壹生大学
常用国家/地区ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ
手机号已经完成验证,请完善个人资料!

【新型冠状病毒肺炎科普】王宇明教授:在预防新冠肺炎中,手卫生与戴口罩究竟谁更重要?为什么欧美西方国家意见不一致,争论喋喋不休?

2020-05-15作者:论坛报消化·肝病资讯
基层解惑

近日一些地区的疫情似有抬头,舒兰传染链已跨省并再次延长,沈阳数千人被隔离。人们或多或少又有些不淡定了,有的人准备再囤点儿口罩,有的人把松掉的口罩鼻夹又捏紧了一些……虽然“戴口罩、勤洗手、少聚会”已经成为当下共识,但在预防新冠肺炎中,手卫生与戴口罩究竟谁更重要?为什么欧美西方国家意见不一致,争论喋喋不休?本期“新型冠状病毒肺炎科普”栏目继续邀请王宇明教授为大家细致分析,敬请关注!

作者:陆军军医大学西南医院  西南大学附属公卫医院  王宇明

这个问题本来是不言而喻的事实。SARS和COVID-19的实践已经充分证明戴口罩更为重要。这一争议,起源于欧美专家的看法,但是并不代表日韩等东亚地区的意见。

让我们先谈谈争议的最大焦点戴口罩吧。

包括欧美民众自己在内,也列举和分析了很多国人不愿意戴口罩的主要原因。不过,旁观者清,我们还了解其不便表达的历史、文化与心理三大主因。

首先,一个值得回顾的重要历史是, 14世纪黑死病即鼠疫席卷欧洲,导致人口急剧下降,病死率高达三成,估计仅欧洲就有约2500万人死亡。当时由于无法找到治疗药物,只能使用隔离的方法阻止疫情蔓延。医生为了避免传染,头顶戴着厚厚的黑帽,戴上巨鸟嘴般的面具,手着白手套,身穿泡过蜡的亚麻或帆布衫,手持木棍,用来掀开病人的被单或衣物。这一特殊形象,被老百姓称为“勾嘴大夫”或“鸟嘴医生”。鸟嘴面具常为银制,中空部位塞入药草用以过滤空气。可见前人在技术和物资非常缺乏的情况下,仍重视“口罩”隔离的重要性。1619年,路易八世的首席御医夏尔·德·洛尔姆,发明了一套专为瘟疫医生设计的防疫套装。其中,面具的眼部位置用玻璃制成,以便佩戴者全方位与外部隔绝。硕大的“鸟嘴”当中填充着各种香料、芳草、干花、樟脑、药材、用醋浸泡过的海绵。鸟嘴两侧靠近鼻子的位置各有一个开孔,用于为佩戴者提供空气,同时促进鸟嘴内部空间的空气循环,将填充材料的气味更有效地带到鼻孔前。瘟疫医生本身有救死扶伤的职能,但由于其出没的地方多有死亡病患,再加上装束打扮也较为诡异吓人,同时这些装置又不能起到很好的预防效果,原始的鸟嘴形口罩没有留给人们有用和愉快的感受,因此长期被视为“死神使者”。因此,对照当前之所以欧洲一些国家如德国和荷兰有蒙面禁令的限制,就是因为民众普遍认为只有坏人、恐怖主义者才会蒙面或戴口罩。其实,在欧美国家也不是所有的蒙面人都是坏人形象,像影片《佐罗》及《蜘蛛侠》等,里面的蒙面人就不是坏人,而是英雄。

1.bmp

图1  黑死病即鼠疫席卷欧洲时的 “勾嘴大夫”或“鸟嘴医生”

2.bmp

图2  美国影片《蜘蛛侠》里的蒙面人并非坏人,而是英雄

其次,欧美国家对口罩的抵触心理也有其现代文化背景。二战结束后,欧美国家进入了经济发展的黄金期,医疗水平也同步增进,再加上战后自由主义的风潮,这就导致了西方对于自身有着极度的“制度自信”和“健康自信”,这两种自信都会让其对口罩有抵触情绪。例如,最近意大利议会规定,佩戴口罩的议员必须首先承认自己“免疫力低下”,以此才能获得佩戴口罩的合理性,由此看出这种“不认输的自信”有多么根深蒂固。换言之,在欧美国家的理念中,免疫力正常的人是没有必要戴口罩的,让欧美人更容易将戴口罩的人视为“体弱多病”。因此,他们普遍习惯性地认为,只有病人才需要戴。

第三,欧美民众更崇尚自由自在,认为戴口罩不舒服,是一种约束。

第四,还有专家认为戴口罩无用,强调没有循证医学证据。我认为还有一个重要的原因,就是美国历史上著名的超级传播者伤寒玛丽是经典的消化道传播,戴口罩确实没有用。实际上,在实践中出现的问题大多是未能正确戴口罩,感染病专科医护人员极少出现感染,说明训练有素的专业人员是不一样的。

最后,欧美国家民众持有认命心理不少见,有“是祸躲不掉的”看法,群体免疫便是典型代表之一。

我一直在想,以上理由其实都不充分。为什么?因为如果命都丢了,任何理由都没有意义。据此认为,最主要的一个原因,是欧美国家没有真正见识和体验过这样一个疾病的厉害;加之他们国富力强,医疗服务系统非常先进,更没有把它当回事。因为当时SARS只有极少数欧美国家像加拿大有过流行,且主要集中在多伦多一个城市的个别医院,所以防范意识不够。更重要的是,很多要人和专家低估了COVID-19的威胁,反复用流感的情况来描述,民众就用流感的办法来对待这种疾病。实际上,我说过很多次了:这是一个“冷面杀手”,病人早上好端端的,晚上就可以让你“悄然离世”。过去,我的不少同事和朋友都认为我高估了COVID-19的病死率。到现在为止,COVID-19的病死率在全球已经越过了7%了,在先进的美国也超过了6%,而且这个数字还会上涨,很可能会逐渐接近SARS的病死率。当然,其总体危害已经远远超过了SARS。尽管如此,有一些人有侥幸心理,觉得最坏的事情不一定轮到自己。殊不知,这个疾病如此厉害,只要数以秒钟的接触,足以发生传播。有的认为随着气温升高,病毒会“奇迹般消失”。实际上,当前西方国家疫情犹如大火蔓延的形势,马太效应已成为势不可挡的主要扩散原因,防控的难度与代价越来越大。在此,您可以比较一下,像朝鲜、非洲、印度、巴西、伊朗这样的国家,他们在没有和已经发生了流行的情况下是什么样的态度?除了死守严防,还有什么办法?

一个有趣的问题,为什么日韩国家民众对口罩的接触程度非常之高,甚至超过我国?让我用自己在日本留学的经历来分析总结一下。首先,日本人性格比较内向内敛,在公共场合喜欢独自一人,不做交流,这与美欧国家(除了英国)的民众形成鲜明对比,戴口罩起到一个隔离作用;其次,在上世纪日本的工业化的初期,空气污染比较严重,戴口罩是一个防护的好办法;第三,日本的公交系统使用非常普遍,在地铁和公共汽车里拥挤现象严重,容易发生呼吸道感染,这样就构起一个防护的屏障;第四,随着环境的改善,民众对杉树和花粉等植物的过敏现象较为严重,所以这个口罩起非常好的作用;最后,日本人普遍对自己的长相信心不足,戴口罩可以起到掩盖不足和美化作用(据研究,人类有天然的视觉补偿现象)。因此,您看看不同国家和民族的差异还真不小。

其实,研究已证明,飞沫传播是SARS-CoV-2人际传播的主要传播方式。实验室研究亦表明,飞沫的传播距离可达7~8米,比许多国家提倡的1~2米的物理距离更远,另一个因素是微滴和悬浮的SARS‐CoV‐2颗粒的潜在吸入。而目前约有50%~75%的感染者是无症状或有轻微症状,仍存在飞沫传播病毒的可能性。此外,即使那些最终出现症状的人,报告也表明,在症状出现前的潜伏期,感染可能达到高峰。因此,如何阻断人际间飞沫传播对控制疫情至关重要。港大研究团队近日发表在国际权威医学期刊《柳叶刀》上的研究结果发现,在深圳的一例家庭聚集性病例中,唯一一个没有被感染的家庭成员,就是长时间佩戴口罩的人,这表明戴口罩的防护作用是明确的。值得关注的是,韩国发生的一次集体会议中数百人之间传播的事件,给了人们在无人戴口罩的情况下会发生超级传播这一经验教训。这次事件之后,按照韩国政府的建议,几乎所有韩国人在户外或进行公共活动时都佩戴了口罩。3周后便立竿见影,每日确诊病例明显减少,每天约有100例或更少的新增病例。相比之下,欧美国家如意大利采取“待在家中”和“保持社交距离”等措施,新增病例数并未明显减少,研究发现这主要系因韩国和意大利的普通人群中使用口罩的情况存在明显差异,意大利并没有建议戴口罩。因此,即使在采取了数周的综合控制措施之后,其他欧美国家(例如法国和德国)的情况也类似于意大利。

为此,新近,欧美国家终于开始研究戴口罩的科学意义了。有文章亦分析了赞成强制要求普遍使用口罩的理由如下:①有证据表明,戴口罩后无症状和轻度疾病的人减少了飞沫传播;②最近对季节性冠状病毒感染患者的一项研究表明,外科口罩显著降低了气溶胶中病毒RNA的水平,并显示出飞沫中病毒RNA的减少趋势;③最近一项随机对照试验的荟萃分析也表明,外科口罩在减少流感样疾病的传播方面与N95口罩一样有效;④在香港SARS-CoV-1暴发期间进行病例对照研究的结果显示,在公共场所频繁使用口罩(主要是外科口罩)保护率达64%。

同时,文章也分析了反对强制要求普遍使用口罩的理由:①担心医务工作者和一线人员的口罩供应不足,使之暴露于更高的传播风险中;②如果不能正确戴口罩,或者忽略了洗手等其他预防措施,反而适得其反。其实,后两条的论点不应与有关口罩的功效证据的论点混为一谈,因为它们涉及的是口罩的可及性和有效性,这是风马牛不相及的问题,我认为只能称之为强词夺理。

文章还认为,使用自制的布口罩代替公众用的医用口罩是解决供应问题的一种可能方法。从其他呼吸道感染(如禽流感和季节性流感)的研究中,仅有有限的证据表明自制口罩具有一定程度的功效,范围约为40%~95%,虽然不如医用口罩,但肯定比完全没有口罩要好。有研究评估了各种材料用于自制口罩的不同结果,如 Davies等研究报告说,自制口罩(由枕套或100%纯棉衬衫制成)占1/3,即使如此,与没有防护措施相比,自制口罩也能够显著减少被排出的微生物数量。最近一项研究比较了由四层厨房纸和一层布制成的自制口罩与N95口罩和手术口罩的有效性,分别可达到95.15%、99.98%和97.14%的阻断率。在越南进行的一项研究报告说,医用口罩在预防流感样疾病和实验室确诊的病毒感染方面要比布口罩有效得多。尚不清楚双层棉材料是否具有抗飞沫性,这是减少传播的重要因素。作者提出,除N95和过滤面罩(FFP)外,没有强有力的证据表明口罩可以防止气溶胶的传播。考虑到后者并非主要传播途径,也可以解释为什么我国SARS和COVID-19都是主要通过口罩成功阻断疾病传播。且不谈COVID-19,最近经过一百天的全民戴口罩已经大大降低了呼吸道感染的发生。

顺便说一下,气溶胶的传播之所以受到重视,最重要的历史经验是来自于香港的淘大花园小区,当时SARS病毒污染了小区老旧的下水道,形成气溶胶的形式,在整个小区的管道里面广泛传播,这是一个特例,其他类似情况非常少见,我们还没有见过群体报道。其中,中国专家曾经怀疑日本钻石公主号传播与气溶胶有关,但是至今未能证实。

尽管在社区中尚无针对医用口罩和自制口罩对抗SARS或COVID的功效进行正面研究,但这并不是无效的证据。迫切需要进行此类研究,尤其是考虑到WHO和CDC最近建议使用自制口罩的建议。在此期间,支持公众使用自制或布口罩可能会防止医用口罩短缺。权衡考虑所有这些因素后,有部分证据支持社区广泛使用通用口罩,其中包括布口罩以帮助减少SARS-CoV-2的传播。重要的经验来自中国和新加坡等国家的证据,这些国家的大多数居民(高达98%)在公共场所使用口罩,同时也结合使用已知有效方法包括保持距离和手部卫生。

最近的专家意见没有提及特朗普总统倡导的“围巾替代口罩”,显然与其意义和必要性不大有关。至于有人主张的“鼻罩”替代方法,直接用嘴巴呼吸,问题一是少了鼻毛的过滤,二是少了加温加湿功能。用嘴巴呼吸,让空气直接进入气道,黏膜会变得干燥,呼吸道的屏障功能反而下降。更何况,“鼻罩”对SARS-CoV-2没有任何阻挡作用。

3.bmp

图3“鼻罩”虽然方便,但是只能用于防止异物所致鼻道的过敏,而对SARS-CoV-2没有任何阻挡作用

让我们再谈谈手卫生吧。

4.bmp

图4  手卫生固然重要,但是对于预防COVID-19过于强调也是没有必要的

手卫生固然重要,但是欧美专家普遍过于强调也是没有必要的。他们的一种提法是,每次洗手要20分钟以上。在我看起来,这既不可能,也不必要,实际上20秒钟以上就可以。说洗手不是特别重要,主要原因来源于我国从SARS开始的实践,我们作为第三世界国家有效的防范主要来源于第一是口罩,第二是蜗居或保持距离,主要通过这两条就已经达到举世瞩目的成就。我们很难设想,为什么大批的西方国家的VIP、名人和明星的发生COVID-19感染,是因为他们手卫生太差吗?绝对不是的,他们与第三世界国家的民众相比差异太大了。实际上,COVID-19主要还是通过人群之间的密切接触,还是通过经典的传播途径,就是呼吸道飞沫传播。手卫生不好的人,通过使用口罩仍然有最后把关的作用。

总之,实践出真知。有鉴于此,前车之鉴,不能重蹈覆辙。过于强调手卫生而忽略戴口罩是舍本求末,只会加速疫情的扩散,得不偿失,付出惨痛的代价。

◆参考文献◆

1.Zhu N, Zhang D, Wang W, et al. A novel coronavirus from patients with pneumonia in China, 2019. N Engl J Med, 2020, 382(8): 727-733.

2.Sunjaya AP, Jenkins C. Rationale for universal face masks in public against COVID-19. Respirology, 2020, doi: 10.1111/resp.13834. [Epub ahead of print]

3.Leung NHL, Chu DKW, Shiu EYC, et al. Respiratory virus shedding in exhaled breath and efficacy of face masks. Nat Med, 2020, 26(5):676-680.

4.Feng S, Shen C, Xia N, et al. Rational use of face masks in the COVID-19 pandemic. Lancet Respir Med, 2020, doi:

10.1016/S2213-2600(20)30134-X

5.Leung CC, Lam TH, Cheng KK. Mass masking in the COVID-19 epidemic: people need guidance. Lancet, 2020, 395(10228):945. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30520-1

6.Han G, Zhou YH. Possibly critical role of wearing masks in general population in controlling COVID-19. J Med Virol, 2020, doi: 10.1002/jmv.25886. [Epub ahead of print]

7.Radonovich LJ Jr, Simberkoff MS, Bessesen MT, et al. N95 respirators vs medical masks for preventing influenza among health care personnel: a randomized clinical trial. JAMA, 2019, 322(9): 824-833.

(本文版权归《中国医学论坛报》所有,转载需授权)

◆新型冠状病毒肺炎科普系列◆

【新型冠状病毒肺炎科普】王宇明教授:SARS-CoV与SARS-CoV-2的相似度及其意义
【新型冠状病毒肺炎科普】新冠病毒有哪些检测方法?这些检测方法用于病毒初筛是否可行?看王宇明教授解析最新的新冠病毒检测方法
【新型冠状病毒肺炎科普】新型冠状病毒肺炎有什么新的防控方法?医护人员如何防护? 王宇明教授解答您最关心的问题
【新型冠状病毒肺炎科普】王宇明教授:为何这次COVID-19的“超级传播者”姗姗来迟,从无到有,而且呈现无限扩张的趋势?
【新型冠状病毒肺炎科普】人体免疫力对新型冠状病毒肺炎的病情到底有何影响?
【新型冠状病毒肺炎科普】王宇明教授:为何新近国际上COVID-19的病死率统计差异巨大,如何看待《柳叶刀》杂志发布的0.66%?今后的统计确诊病例是否应该纳入无症状感染者?
【新型冠状病毒肺炎科普】王宇明教授:简单实用的新冠防治十二法
【新型冠状病毒肺炎科普】国际疫情为何愈演愈烈?各国病死率统计为何相差比较大?王宇明教授为您抽丝剥茧深入分析……
【新型冠状病毒肺炎科普】何谓新型冠状病毒肺炎?作为个体应如何防治?
【新型冠状病毒肺炎科普】新型冠状病毒和疾病命名越来越多,NCP、COVID-19 、SARS-CoV-2的命名有何讲究?各有什么优劣势?王宇明教授有话说

200 评论

查看更多