2018年1月24日，美国心脏学会/美国卒中学会发布急性缺血性卒中早期管理指南，新指南新增改写了大量推荐意见，其中CHANCE研究的重要成果作为其中一条新增推荐写入指南，这将为我国临床研究、指南及临床实践带来哪些启示？

       《中国医学论坛报》记者针对以上问题，专访了CHANCE研究的主持者、北京天坛医院副院长王拥军教授，一起聆听他对本次指南更新的深入解读。

中国医学论坛报：2018年1月，CHANCE研究改写了美国最新急性缺血性卒中（AIS）早期管理指南（以下简称新指南），能否请您就CHANCE研究相关结果在此次指南更新中的推荐要点和更新背景进行介绍?

王拥军教授：在1月刚刚发布的美国AIS新指南中，CHANCE治疗方案被作为一条单独的抗血小板药物治疗方案进行推荐；同时，在美国卒中协会的指南介绍要点（highlight）里，特别介绍了这一更新对美国指南和未来实践的影响。CHANCE研究是一项纳入中国114家医院、5170位患者的大型随机对照试验，主要针对“轻型卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)患者早期（发病24 h）是否需要同时应用阿司匹林和氯吡格雷”这一科学问题展开验证。结果证实，以上患者在发病24 h内应用双抗治疗3周，3个月卒中复发风险可相对降低32%。

2013年，CHNACE研究结果发表在《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med），立刻引起全球关注。2014年美国卒中二级预防 指南更新，其中就引用了CHANCE治疗方案，这是指南第一次为CHANCE改变；而此次AIS新指南在急性期治疗 方面的更新是第二次改变。

本次美国指南基于CHANCE的推荐意见有两点值得特别注意：

第一，仅引用CHANCE研究中“轻型卒中”这一种类型，不包括TIA。原因在于，此次指南是针对缺血性卒中治疗指南进行的更新，不包括二级预防；

第二，美国卒中二级预防指南中并未限定时间是21天，而此次AIS新指南是严格按照CHANCE公布的方案——21天双重抗血小板。

由此，从这新版指南我解读出两点欣喜的变化：

第一， 这一版指南的作者对CHANCE的设计、结果和临床应用以及证据强度，理解非常到位；

第二， 将CHANCE纳入到急性期治疗也是当时我们试验设计的用意，即急性期治疗和二级预防没有明确的界限，不能严格区分“急性期治疗药物”和“二级预防药物”。

中国医学论坛报：您认为为什么这样一项中国研究能改写国外指南？这对中国来说意味着什么，有什么重要意义？

王拥军教授：实际上，无论是中国还是国外指南，只要是设计良好的随机对照试验都有可能影响各国的指南修订。CHANCE研究在公布当时处于非常特殊的历史阶段——在2013年之前，中国尚未有神经内科领域发表在《新英格兰杂志》的随机对照试验。也就是说，2013年之前中国指南的证据几乎都是来自国外。因此，CHANCE研究改变国际指南是一个重要标志，标志着中国从急性卒中证据的“进口国”，第一次变为了证据“出口国”。这一研究可以给中国的临床研究者树立信心：只要按照国际规范和标准操作，无论你在世界哪个角落做的试验，全世界都会接纳，将它用于临床的指导。对我而言，CHANCE研究最大的意义是增加了中国临床研究的信心。

中国医学论坛报：在2018年新版美国指南出炉后，我国指南是否也将受到影响？这将对中国的脑血管病临床实践产生哪些影响？

王拥军教授：大家知道，世界各国都在出台指南，但美国对证据的把握比其他国家略高一筹。因此，美国指南是一个“风向标”。美国指南更新后，相信不久之后全世界或多或少会受美国指南的影响，欧洲、澳洲、中国各国指南都将随之改变。

我相信2018年中国指南也会有这次美国指南更新的“痕迹”。中国卒中学会正在编写中国卒中的整本指南，将于6月份出版。所以，之前我们讨论方案的时候也参考了国际大型临床研究。在新版美国指南中，我们可以关注到以下4点颇具新意之处：

1. 二级预防与急性期治疗在逐渐融合，不再强调哪些药物是急性治疗药物，哪些是二级预防药物。新指南最值得赞许之处是将“二级预防越早越好”这句话真正落到实处。

2. 新指南所有的证据都是以患者为中心：尽快血管开通，所有的措施都要为血管开通让路。新版指南省去了很多过去临床认为常规应做的检查，比如现在指南推荐只检测血糖就可以开始溶栓治疗。

3. 新指南对新证据的采取速度非常快，DEFUSE 3研究成果在美国指南出版的当天发表，随即被纳入指南，这是全球指南史上极为罕见的。

4. 新指南对临床检查评估做了非常好的解读。比如，医生普遍认为临床检查越全越好，但新版指南明确告诉我们，哪些检查可以不做。比如过去常规做的OSA评估检查、同型半胱氨酸及抗磷脂抗体检测等，新版指南则不建议做；上一版指南推荐心电监护的时间越长越好，最好一个月，而新版指南明确指出并无必要。

以上都表明，新版指南的价值取向是“务实”和“以患者为中心”。新版指南的主席北卡大学卒中中心主任William J. Powers和副主席南卡大学神经科医生Alejandro A. Rabinstein都是临床一线医生，他们这种价值导向非常值得中国及全世界的指南修订者们借鉴。

中国医学论坛报：自己的研究结果能改写指南，这是每一位临床研究者梦寐以求却又可遇不可求的。作为一名“偶像级”的临床研究者，您认为如何才能做出高质量的、足以改变临床指南的优秀临床研究？

王拥军教授：过去我们在讨论中国指南的时候，很多中国专家也是忧心忡忡，担心中国指南的证据都是来自国外，我们用非中国人种的证据可能会给我们带来一些危害。但是相反的现状是，中国没有自己原创的高质量研究。最近两年可以看到，由于我国对科技投入的增加，医生参与临床研究的热情增高。最重要的是，我们培养了一大批真正懂临床研究的复合型人才，未来中国在国际卒中界的声音会越来越强。我们可以预计，在未来的5~10年间，国际指南的中国证据会越来越多。

但在此，我也想强调一句：在没有证据之前，不要过度强调中国特征，不要过度强调中国人治疗与其他人种不同，这样会让我们误读很多低水平研究。若把低水平研究引进指南，不如没有证据。

作为一个从事脑血管病研究多年的医生，我强力呼吁中国有更多的年轻人投身临床研究。当然，这不仅靠热情，更多的要靠方法。希望他们在学好临床专业的同时，花一点时间学习临床研究方法学。只有将国际上通用的临床研究方法学贯穿到我们的临床实践中去，中国的研究才能真正走向世界，才能真正影响全球的临床实践。

中国医学论坛报记者 张丽媛 编辑整理

      王拥军院长划的重要知识点大家都get到了吗？   

     为了帮助临床医生更好地理解本次美国AIS新指南更新要点，北京天坛医院、国家神经系统疾病临床研究中心、国家神经内科医疗质量控制中心于2月9日联合举办了“2018年美国急性缺血性卒中早期管理指南解读会”。“壹生”作为大会官方合作媒体，受邀对本次解读会进行全程报道和直播。无法到场或错过直播的医生朋友可以关注“壹生”服务号，回复“神经”，我们会第一时间更新各位大咖的授课回放，敬请期待。

附：会议日程（全部回放请戳→新指南解读会 ）

10:00-10:30  王拥军：新指南概述

（回放视频链接请戳→王拥军：新指南概述 ）

10:30-11:00  赵性泉：静脉溶栓治疗

11:00-11:30  刘亚欧：急性期影像评价

11:30-12:00  鞠奕：急性期其他辅助检查

13:00-13:30  杨中华：卒中医疗的组织化管理

13:30-14:00  缪中荣：血管内取栓治疗

14:00-14:30  王伊龙：急性期抗栓治疗

14:30-15:00  刘丽萍：急性期并发症的处理

15:00-15:30  董可辉：病因学诊断和二级预防评价

15:30-16:00  曲辉：二级预防策略

本文为原创文章，来自中国医学论坛报壹生神经学院，转载请联系授权。