早期成功再通是急性脑梗死治疗的目标，而静脉溶栓和机械取栓是重要的早期再通手段。静脉溶栓有利于导丝难以到达部位的栓子的溶解，对成功再通可能具有促进作用，但取栓前先静脉溶栓可能会增加发病到再通时间，颅内出血的风险也相应增加。因此，在前循环大血管闭塞所致卒中的患者中，发病4.5 h内，直接机械取栓与静脉溶栓桥接机械取栓是否同等有效一直存在争议。

尽管对于因急性缺血性卒中（症状发作≤4.5小时）、前循环大血管闭塞而直接就诊于具有血栓切除能力的中心且符合两种治疗条件的患者，2022年ESO/ESMINT推荐静脉溶栓加机械取栓而不是单独的机械取栓^[1]，但是六项探究直接取栓与溶栓桥接取栓相比是否具有非劣效性的RCTs（包括中国的DIRECT-MT ^[2]和DEVT ^[3]、日本的SKIP ^[4]、欧洲的MR-CLEAN-NO IV ^[5]、亚洲的多国的DIRECT-SAFE ^[6]以及欧洲加拿大的SWIFT-DERECT ^[7]）因为群体异质性、卒中病因和研究设计等原因结果不尽相同。

美国时间2023年2月9日下午4:00，CLEAN-NO IV研究者之一、来自阿姆斯特丹大学的在读博士Manon Kappelhof在ISC上展示了IRIS的个体参与者的数据荟萃分析的结果。该研究汇集了前文所提到的六项RCTs的个体参与者的数据（Individual Participant Data），旨在用更高的检验效能探索在前循环大血管闭塞所致卒中的患者中，发病4.5 h内直接血管内治疗（EVT）的非劣效性，评估各亚组的异质性。

研究人群：本研究纳入的患者为六项RCTs中因前循环闭塞所致卒中且直接就诊于EVT中心的患者（排除从溶栓中心转运至EVT中心的患者）。

对照措施：静脉溶栓桥接取栓（IVT+EVT）。

主要终点：90天mRS序列分析（shift analysis）。

次要终点：90天功能独立（mRS 0-2）、成功再灌注率（eTICI 2b-3）。

安全终点：任何颅内出血、症状性颅内出血、90天内死亡率。

同时，本研究针对主要终点对预先界定的亚组进行了异质性检验。并且进行了符合方案人群分析和针对溶栓药物和溶栓剂量的敏感性分析（排除了25名接受替奈普酶和SKIP中204名接受0.6 mg/kg阿替普酶治疗的患者）。

非劣效性界限设定为主要终点矫正后的cOR（acOR）95%CI下限大于0.82，或者两组之间获得功能独立的比例相差大于5%。

6项研究中共有2313名患者被纳入分析，（其中1153名直接EVT，1160名IVT+EVT）。

两组患者在基线NIHSS和ASPECTS评分上无明显差异，值得一提的是，IVT+EVT组的发病到穿刺时间长于直接EVT组（180 min vs.166 min, p<0.05）。

结果分析表明，两组患者90天mRS评分无明显差异，但无法证明直接EVT的非劣效性（acOR 0.89, 95%CI 0.76~1.04）；直接EVT后有588/1153（49%）患者达到功能独立，而IVT+EVT后有564/1160（51%）（aOR 0.88, 95%CI 0.73~1.07）。直接EVT和IVT+EVT患者的成功再灌注（84% vs. 88%）、症状性颅内出血（4% vs. 5%）和死亡率（16% vs. 15%）均无统计学差异。结果在符合方案人群和敏感性分析人群中是一致的。

而在亚组分析中发现，发病到随机分组的时间与治疗效果存在相互作用，随着发病到随机分组的时间延长，患者更有可能从直接EVT中获益，其他亚组未见疗效的异质性。

参考文献： 

[1] TURC G, TSIVGOULIS G, AUDEBERT H J, et al. European Stroke Organisation - European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy expedited recommendation on indication for intravenous thrombolysis before mechanical thrombectomy in patients with acute ischaemic stroke and anterior circulation large vessel occlusion [J]. Eur Stroke J, 2022, 7(1): I-XXVI.

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[3] ZI W, QIU Z, LI F, et al. Effect of Endovascular Treatment Alone vs Intravenous Alteplase Plus Endovascular Treatment on Functional Independence in Patients With Acute Ischemic Stroke: The DEVT Randomized Clinical Trial [J]. JAMA, 2021, 325(3): 234-43.

[4] SUZUKI K, MATSUMARU Y, TAKEUCHI M, et al. Effect of Mechanical Thrombectomy Without vs With Intravenous Thrombolysis on Functional Outcome Among Patients With Acute Ischemic Stroke: The SKIP Randomized Clinical Trial [J]. Jama, 2021, 325(3): 244-53.

[5] LECOUFFE N E, KAPPELHOF M, TREURNIET K M, et al. A Randomized Trial of Intravenous Alteplase before Endovascular Treatment for Stroke [J]. N Engl J Med, 2021, 385(20): 1833-44.

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