本文作者：国家感染性疾病临床医学研究中心  深圳市第三人民医院 王仲元

1.细菌耐药性的原理

细菌耐药性是与生俱来还是后天产生的问题一直争论不休。 既往研究表明，许多细菌存在天然耐药，这是细菌进化过程中自发形成的对某些化学物质的抵抗力，是细菌赖以生存的基本条件，天然耐药可以垂直传播。获得性耐药或继发性耐药是指由于敏感的细菌发生基因突变或获得外源性耐药基因所产生的，获得性耐药可以水平传播。

结核分枝杆菌既有天然耐药，又有获得性耐药。流行病学调查结果显示，国内外结核分枝杆菌耐药性均以继发性耐药为主，天然耐药较少。尽管已有循证医学证据证明耐药结核分枝杆菌具有传播能力，但目前仍以敏感菌的传播为主。既往研究显示 ，结核分枝杆菌对很多抗菌药物（例如青霉素等）存在天然耐药，因此普通抗菌药物无法治疗结核病。而异烟肼等抗结核药物单独使用一段时间后则可能出现获得性耐药。有研究显示，每种抗结核药物都有其不同的自然突变率，突变率最小的是利福平，约为10^-7，其他抗结核药物在10^-5~10^-3之间。

新近的药代动力学研究结果表明，结核分枝杆菌与其他细菌相同，具有强大的外排泵系统，可以主动清除不利于自身的外来化学物质，导致其迅速发生获得性耐药，且更容易表现为耐多药。相关的循证医学证据及流行病学调查结果均显示，耐药结核分枝杆菌仍然以获得性耐药为主。

2.细菌耐药性的诊断

结核分枝杆菌的耐药性检测必须进行体外药敏试验。结核分枝杆菌必须在特殊培养基（例如改良罗氏培养基等）上才能繁殖传代，每一次传代需耗时20小时以上。因此，结核分枝杆菌耐药性的检测十分困难，标准的表型药敏试验要经过孵化增殖和含药培基再孵化两个阶段，需2个月的时间才能收到检测结果。若两个阶段同步进行（直接进行药敏试验），检验结果准确率欠佳。药敏试验操作烦琐、质控点较多，对临床诊断及治疗指导作用滞后。

近年来，WHO努力推广的全自动半巢式实时荧光定量PCR技术（Xpert MTB/RIF）以及其他结核分枝杆菌突变基因检测技术很好地解决了这一难题，可以检测标本是否含有结核分枝杆菌以及利福平是否耐药，全程约2小时，具有良好的生物安全性和操作简便性。基因检测与药敏试验表型检测的一致性较高，但其仍有些不足：①由于灵敏度较高，样本中的死菌也会出现阳性结果，可能导致过度治疗；②其基因突变检测结果是否具有临床意义，仍需对结核分枝杆菌做药敏试验表型检测，验证其是否存在耐药以及耐药程度，药敏试验表型检测仍是耐药检测的“金标准”；③耐药基因尚未被完全发现，可能会导致部分耐药结核分枝杆菌出现假阴性结果；④该检查对技术要求较高且价格较贵，无法在偏远地区大面积开展。

自从21世纪以来，耐药结核病得到了越来越多的关注。国际上有多种耐药结核病的分类，WHO和我国采用的耐药结核病分类包括：①单耐药结核病（SDR-TB）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对一种一线抗结核药物耐药；②多耐药结核病（PDR-TB）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对一种以上（包括异烟肼及利福平在内）的一线抗结核药物耐药；③耐多药结核病（MDR-TB）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼及利福平耐药；④利福平单耐结核病（RR-TB）：利用表型或基因型方法发现结核分枝杆菌对利福平耐药，不论是否对其他抗结核药物耐药；⑤广泛耐多药结核病（XDR-TB）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实除了对两种主要一线抗结核药物异烟肼、利福平耐药外，还对任何氟喹诺酮类抗菌药物以及至少一种二线抗结核注射类药物（例如卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星等）耐药。

2021年，WHO重新对广泛耐药结核病进行了定义：亚广泛耐多药结核病（pre-XDR-TB）是指由符合MDR定义，同时对任意氟喹诺酮类药物耐药的结核分枝杆菌菌株引起的结核病；XDR-TB是指由符合MDR定义，同时对任意氟喹诺酮类药物以及至少一种A组（左氧氟沙星、莫西沙星、利奈唑胺、贝达喹啉）药物耐药的结核分枝杆菌菌株引起的结核病。从这次修改可以看出，注射类药物在耐药结核病治疗中已经不再处于核心地位，目前认为注射类药物不适合应用于抗结核长期疗程方案。

在所有耐药结核病的定义中，核心问题始终没有离开利福平。20世纪60年代，利福平的问世使抗结核病疗程大大缩短，结核病发病率明显降低。时至今日，利福平和异烟肼仍是疗效最强、不良反应最少的核心抗结核药物，利福平又是突变率最低、对各期结核杆菌都有效的药物，可称为真正意义上的结核病“灭菌剂”。因此，在研讨耐药结核分枝杆菌时，更应该注重利福平耐药问题，如果能解决利福平耐药问题，那么其他的耐药问题也可以迎刃而解。

在传染病的防治中，预防永远胜过治疗。大多数的耐药结核病是由于长期用药后产生的获得性耐药，无论是天然耐药还是获得性耐药，都与不规律用药相关。预防耐药结核病应从以下两方面做起：

1.应用足量的抗结核药物

目前我国十分注重结核病患者的直接面视下短程督导化疗（DOTS）管理，但并未重视用药量不足的问题。根据细菌外排泵原理，如果治疗初期给药量不足，细菌可能很快会发生获得性耐药，尤其对于菌量大、病灶多的患者。

我国抗结核病治疗原则将“足量”改为“适量”，将WHO规定的链霉素1g/d减少为0.75g/d；异烟肼限制在300mg/d，但亚洲人快乙酰化型比率高，异烟肼代谢速度较快；其他药物（例如氟喹诺酮类）药量也明显低于WHO规定的标准。用药量不足导致耐药结核病患者数量越来越多，至今该问题仍未受到业界的重视。随着我国经济的发展，当代国人的体重已经发生巨大的改变，按照体重进行个性化用药才能预防继发性或获得性耐药结核病的产生。笔者的临床实践证明，按体重增加药物使用量不但没有增加不良反应（尤其异烟肼），而且可以治愈SDR-TB、PDR-TB等耐药结核病。

2.不滥用抗结核药物

首先是抗结核治疗疗程过长。对于不同类型的结核病，都要使用足量的短程化疗方案，而非“温水煮青蛙”式的小剂量长疗程方案。既往研究证明，抗结核治疗6个月后，继续用药无临床意义。

其次是盲目用药。目前在没有相关证据的情况下，对某些人群进行预防性用药或者试验性抗结核治疗的情况普遍存在。与其他抗菌药物的耐药原理相似，抗结核药物使用越多，对环境中的结核分枝杆菌影响也越大。

在耐药性诊断方面，应当坚持基因检测与表型检测相结合的检测方针，诊断耐药结核病要慎之又慎。部分患者抗结核疗效不佳可能不是耐药，而是病灶密度较高，药物局部浓度较低，未达到杀菌目标。如果是肺外结核病，这种局部药物浓度不达标的情况会更常见，疗效不佳时很容易被误诊为耐药结核病，而在小剂量、长疗程的结核药物刺激下，最终可能成为真的耐药结核病。对于“先天耐药”的耐药结核病，除了进行规定的两次耐药检测外，可以先使用足量异烟肼及利福平的一线抗结核药物治疗方案，如果疗效很好，可暂时不予更换药物。对于复治病例，也应该采用相关处理原则，如果原抗结核治疗方案效果较好，则证明核心抗结核药物有效，暂不予更换治疗方案。

目前，WHO对于耐多药肺结核的治疗，也给予了相关意见。贝达喹啉被认为是利福平的替代药品，它是结核分枝杆菌的杀菌剂，WHO将它分在了A组，另一种类似药物德拉马尼尚在C组。但贝达喹啉能否完全替代利福平的作用，目前尚未可知。

部分学者主张进行手术治疗，但手术并不能解决耐药问题。笔者致力于使用支气管单向活瓣（EBV）治疗结核病，该方法的治疗效果较好。其操作是将单向活瓣置入空洞引流支气管内，使空洞病灶缺氧，可以协助杀死需氧的结核分枝杆菌。截至目前，EBV治疗结核病患者的有效率是100%，治愈率可达到60%。部分薄壁空洞在放置活瓣1个月后便可完全关闭，但是大部分患者需要定期经支气管镜清理活瓣上的痰液，以维护活瓣功能。如果能通过活瓣局部注射抗结核药物效果更好，无须更改抗结核治疗方案。

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