病例提供医生：武汉市第一医院 余志华

急性支架内血栓形成是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的严重并发症之一，其发生率在0.1%～1.7%，死亡率高达45%。现报道一例典型的急性支架内血栓患者，并对其形成原因及治疗策略进行解析。

患者，李某，女，70岁，离退。主因“胸痛3年，加重2月”于2022年5月28日收治入院。既往史：高血压15年，口服替米沙坦片治疗（血压控制不理想），血压多在200/100 mmHg以上；糖尿病病史4年（门冬胰岛素12 U，三餐前皮下注射），血糖控制情况不详。否认手术外伤史及输血史。

家族史：无早发心肌梗死、冠心病家族史；也无家族成员猝死病史。无烟酒不良嗜好。

入院时体格检查：T 36.4℃ P 77次/分 R 20次/分 Bp 210/100 mmHg BMI 19.9kg/m²（160 cm/51 kg）。

神志清楚，急性病容，双侧颈静脉未见充盈怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率77 bpm，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脏、脾脏肋下未触及。肾区无叩击痛，双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出。

入院后辅助检查：

血常规：WBC 8.37*10⁹/L，NEUT 5.59*10⁹/L，LYM 2.19*10⁹/L

RBC 4.28*10¹²/L，Hb 130 g/L，PLT 321*10⁹/L；肝功能：ALT 21 IU/L，AST 28 IU/L，ALB 45.6 g/L，TBIL 8.2 μmol/L，Bc-V 0.0 μmol/L，Bu-V 5.8 μmol/L；肾功能Bun 6.7 mmol/L，Cr 62 μmol/L，UA 444 μmol/L；电解质K⁺ 3.5 mmol/L，Na+ 142.8 mmol/L，CL- 108 mmol/L，Ca²⁺ 2.14 mmol/L；空腹血糖9.0 mmol/L，糖化血红蛋白8.1%，血脂：TC 6.16 mmol/L，TG 3.69 mmol/L，LDL-C 4.35 mmol/L，HDL-C 1.14 mmol/L；凝血功能：FIB 2.91 g/L，PT 10.90 S，APTT 25.7 S，INR 0.92；床旁快检：TnI <0.010 ng/mL，Myo 35 ng/mL，NT-proBNP 573 ng/L，D-dimer 0.238 mg/L。

入院后心电图提示：窦性心律，HR 78次/分，PR间期162 ms，QT/QTC 398/453 ms，左室高电压（RV5+SV 14.062 mv），ST段Ⅰ、AVL、Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4~V6导联压低及胸部X线检查提示：双下肺纹理增强，主动脉硬化，心影增大，右上纵隔影稍宽（图1）。

图1  入院时心电图检查及胸部X线检查

入院后初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛；高血压病3级（极高危）；2型糖尿病；混合型高脂血症；高尿酸血症

诊治经过：入院后予以阿司匹林0.1 g Qd；氯吡格雷150 mg，Qd；阿利西尤单抗75 mg，IH；匹伐他汀2 mg，Qn；美托洛尔缓释片47.5 mg Qd；硝苯地平控释片30 mg，Bid；厄贝沙坦氢氯噻嗪片150 mg/12.5 mg Qd；盐酸特拉唑嗪2 mg Qn；低分子量肝素4100 U Q12h；门冬胰岛素2 U，三餐前 IH；地特胰岛素 12 U，睡前IH。根据GRACE评分，患者为95.6；同时患者入院后症状改善，生命体征平稳，因此采用择期PCI的手术策略，于2022-05-30（入院后第三天）行冠脉造影检查，结果如图2所示。

图2 冠脉造影结果

介入治疗策略：患者Syntax评分34分，建议优先选择CABG术但患者及家属拒绝外科搭桥手术，要求行冠脉支架植入术。其次，患者多支血管病变，结合COMPLETE研究结果，可能完全血运重建具有更好的远期预后。指定先处理前降支及回旋支，择期处理右冠病变的策略。于2022年5月30日造影后即刻行前降支及回旋支支架植入术，前降支由远端至近端串联植入2.5*36 mm，3.0*19 mm支架两枚；回旋支主干至OM支植入2.25*19 mm支架一枚如图3所示。手术日当天已停用低分子量肝素，术后继续原术前药物方案无调整。

图3  前降支及回旋支植入支架术后即刻造影图。

病情演变：患者5月30日13：00完成手术，5月31日凌晨3-4点上厕所后开始出现胸痛胸闷不适，05月31日06:52十二通道常规心电图检查提示急性广泛前壁心肌梗死（图4）。于5月31日7点30分行二次造影及介入治疗术。

图4  第一次术后16小时心电图检及二次术后心电图。

二次手术造影提示前降支、回旋支于支架入口处完全闭塞（图5），随后于前降支以顺应性球囊2.0*20 mm、非顺应性球囊3.0*12 mm反复扩张，并给予冠脉内替罗非班15 ml注射后恢复血流；回旋支以顺应性球囊2.0*20 mm、非顺应性球囊2.5*12 mm反复扩张后回旋支至OM血流恢复，但回旋支远端未能恢复血流，后顺利开通回旋支远端，并以1.0*9 mm扩张，恢复血流；术中给予去甲肾上腺素静脉泵入能维持血压在100/60 mmHg左右。二次手术后即刻造影结果如图6所示。术后返回CCU后复查心电图（图4）。

图5 第二次冠脉造影结果。

图6 第二次介入治疗后即刻造影结果

患者第一次手术前服用氯吡格雷150 mg*3 d，阿司匹林100 mg*3 d，低分子量肝素4100 U*3 d皮下注射；第二次手术前予以替格瑞洛180 mg口服，术后替格瑞洛90 mg，bid；阿司匹林100 mg，qd；治疗3天后血小板聚集功能检查提示：ADP诱导血小板最大聚集率53.1%，AA诱导血小板最大聚集率22.3%。治疗17天后血栓弹力图检查仍提示血小板功能增强（图7）。氯吡格雷代谢基因检测提示氯吡格雷中间代谢型[CYP2C19 *1/*2(中)]。同时，凝血功能检查提示患者二次手术后近1月余纤维蛋白原水平一直处于较高水平（图8）。综上考虑，此患者急性支架血栓形成原因为高残余血小板反应性导致的支架内血栓形成的可能性大。

图7  患者升级抗血小板治疗后血栓弹力图及纤维蛋白原水平

甘肃省人民医院谢萍教授：

PCI术后急性支架内血栓虽然发生率不高，但是几乎每个大的心脏中心都会遇到类似事件发生，一旦发生预后极差，因此术前筛查识别高危人群尤为重要。JACC上关于支架内血栓的综述，全面总结了血栓形成原因：支架因素、患者合并疾病、手术操作等，术前需要对高危病人进行基因检测来指导治疗。虽然TAILOR-PCI研究的提示基因检测指导的PCI术后抗血小板治疗未能减少终点事件的发生；但是事后分析显示，与未接受基因指导治疗的患者相比，接受基因指导治疗的患者在治疗前三个月的不良事件发生率降低了近80%，这说明了基因指导治疗的最大好处可能在术后三个月的高危期。

贵州医科大学附属医院沈正教授：

这是一例典型的支架内血栓形成的病例，从手术角度来看，回旋支支架偏小，可能为支架内血栓形成起到推波助澜的作用；其次，患者术前检查提示血压、血糖及血脂均控制不佳，术前药物治疗对减少血栓形成尤为重要。目前有研究表明，PCSK9有独立于LDL胆固醇调节之外的作用，包括其在心血管疾病进展过程中促进血小板活化和凝血的作用，因此术前对于此患者血脂明显升高，皮下注射PCSK9抑制剂非常重要，例如阿利西尤单抗注射液，可给予150 mg/2 w剂量，有助于拮抗血小板的活化。在患者二次手术后，其心脏超声检查提示左室收缩功能及射血分数进行性下降，此时应该适时启用沙库巴曲缬沙坦等抗心衰的标准治疗。

哈尔滨医科大学附属第一医院李悦教授：

随着新型洗脱支架的内部设计和药物涂层的不断改进，目前PCI术后的抗血小板治疗是一个降阶治疗的趋势。STOPDAPT-2研究和STOPDAPT-2ACS研究是由日本京都大学主导的两项前瞻性、多中心、开放标签的随机对照试验，其研究结果显示，阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗后1个月改为氯吡格雷单药治疗，在减少主要出血事件方面具有优势，同时不增加心血管事件。但是，对于血栓高危人群仍需要强化抗栓治疗，而且血小板功能检查和药物代谢基因的检查在这类人群中仍具有重要意义。目前针对血小板聚集功能检查，VerifyNow抗血小板治疗监测系其稳定性及敏感性具有明显优势，由于价格原因目前主要用于科研工作。针对此患者，血小板残余风险较高，需要进一步完善抗磷脂抗体、狼疮抗体等病因的检查。

针对此患者手术这方面，目前研究表明，腔内影像学包括IVUS、OCT等检查手段，能明显减少支架术后血栓形成风险。本例患者多支血管长病变，属于复杂病变，腔内影像学的指导作用十分重要，尤其是患者第二次手术，腔内影像学对明确支架内急性血栓形成的原因具有重要作用。此外，患者回旋支的支架策略有待优化，支架偏小，支架植入在回旋支-OM支，而不是回旋支远端主干。

南京医科大学第一附属医院陈明龙教授：

此例患者，支架植入术后24小时发生急性血栓形成，病情凶险，结局差，如何在患者发生严重后果前进行检查与评估，术前有效识别此类高危人群，对减少此类急性冠脉事件的发生具有重要的临床意义。

首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授：

本例患者，糖尿病，多支血管病变，术前SYNTAX评分34分，应该首选冠状动脉旁路移植术。目前众多临床研究显示：CABG较PCI显著降低5年全因死亡及MACE风险。在美国，PCI和冠状动脉旁路移植术的比例是7~8∶1，在我国，2018年PCI和冠脉搭桥的比例，最乐观的估计16∶1，目前还在继续下跌。我国冠状动脉旁路移植术所占冠心病血运重建比例低下，除了国内能开展心脏外科手术的医院较少外，还与我们医生在与患者沟通交流方面“作为不够”有一定关系。

对于复杂病变PCI术中腔内影像学的指导作用，目前循证医学证据明确，能显著降低心血管事件的发生。尤其在当前冠脉介入普及到县域一级医院，大量的年轻术者实施手术，腔内影像学指导作用更为重要。2023年间日本IVUS在PCI中的应用比例达到了惊人的＞90%，这对我们具有重要的借鉴意义。

对于血小板功能检查，既然VerifyNow具有明显的优势，那么需要解决检查成本高等问题，利于临床大力推广，解决实际问题。