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进阶：宽QRS波心动过速紧急处理

2018-03-16作者：论坛报心血管资讯

心律失常

临床上，一般将QRS 波时限≥120ms，心率>100bpm 的心动过速（ wide QRS wave tachycardia， WRT），称为宽QRS波心动过速。引起宽QRS波心动过速常见的心律失常是室速（VT）和室上速（SVT）伴差异性传导或者束支传导阻滞。室性心动过速（VT）和室上性心动过速（SVT）对患者的危害性不大相同，处理方法有很大区别。在此，我们将以体表心电图的鉴别方法为重点，综合有关宽QRS波心动过速鉴别诊断及相关处理原则做简单介绍。

1.、主要鉴别方法

1.1.Wellens 流程（1978 年）：①QRS 波时限>140ms ②电轴左偏 ③V1导联：QRS 波呈RS 或RSr（兔耳征）型，V6 导联：QRS波呈rS 或QS 型 ④房室分离及心室夺获。

1.2 Kindwall 流程（1988 年）：①V1、V2 导联的r 波时限>30ms ②V1、V2 导联S 波降支有切迹 ③V1、V2 导联的rS 间期>60ms ④V6 导联有q 波或Q 波 ⑤QRS 波时限≥160ms。
1.3 Brugada 流程（1991 年）：

①胸前导联无RS 型QRS 波

②RS 间期>100ms

③房室分离

④具有室速QRS 波的图形特征。

为进一步鉴别预激性心动过速与室速，又在上述4 步流程的基础上补充了另外的3 步流程：①V4~V6 导联以负向波为主；②V4~V6 导联有qR 波；③房室分离。

1.4 Vereckei 流程（2007 年）①房室分离 ②aVR 导联QRS 波起始为R 波 ③QRS 波无右束支或左束支阻滞图形 ④Vi/Vt 值（同导联一双相或多相QRS波群的起始40ms(Vi)和终末40ms(Vt)的电压变化之比）≤1。

1.5在2007 年诊断流程的基础上，2008 年Vereckei进一步大胆创新，提出了aVR 单导联鉴别宽QRS 波心动过速的新流程，新流程创新性强，具有理念上的突破与拓展。

①QRS 波起始为R 波时诊断室速，否则进入第二步

②QRS 波起始r 波或q 波的时限>40ms 为室速，否则进入第三步

③以QS 波为主波时，起始部分有顿挫为室速，否则进入第四步

④QRS 波的Vi/Vt 值≤1 为室速，Vi/Vt 值>1 为室上速。

2.处理原则及方法

2.1、血流动力学不稳定的直接同步电复律。与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂。电量可以从100J开始，无效逐渐加量。

2.2、血液动力学稳定者根据病史判断既往发作情况是否与此次相同，通过12导联心电图和（或）食管心电图寻找室房分离证据。若有室房分离，则可明确为室性心动过速；若无室房分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室性心动过速处理。

2.3、室性心动过速的处理
2.3.1纠正诱因、加强病因治疗；
2.3.2.若血液动力学不稳定，尽快电复律；3
2..3.3抗心律失常药物：

①首选胺碘酮。胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。

②抗心律失常药物联合治疗，如胺碘酮联合利多卡因。在心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。

③抗心律失常药的基础上联合使用β-受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）；

2..3.4持续单形室性心动过速，频率<180次/分且血液动力学相对稳定者，可置入心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终止室性心动过速；

2.3.5.应给予镇静，抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。

作者：张卫泽兰州军区兰州总医院

来源：夜诊

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