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前言
脓毒症作为全球高发的急危重症，年发病率约为200-300例/10万人，其中脓毒性休克患者死亡率居高不下。临床救治始终面临 "疗效与安全平衡" 及 "单一干预与系统统筹协同" 的双重挑战。当大剂量血管活性药物、机械通气等常规治疗手段失效时，静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）已成为难治性脓毒性休克患者的重要挽救性措施。临床实践中需严格把握上机指征以避免过度应用，同时通过强化抗凝管理、实施感染源控制策略（如病灶清创）及肢体缺血预警监测等多维度干预，构建治疗安全防护体系。正如2025年《脓毒性休克救治国际共识》强调，唯有整合精准病因干预、多器官功能协同支持及感染上游预防策略，才能突破当前治疗瓶颈，为患者争取更高质量的生存预后。
抗感染作为脓毒性休克治疗的核心环节，需严格遵循“经验性广谱覆盖→病原学精准调整”的降阶梯原则。以头孢他啶-阿维巴坦为代表的新型β内酰胺类酶抑制剂复合制剂，凭借对产ESBL、KPC等多重耐药革兰阴性菌的强效覆盖能力，已在多项RCT研究中证实可显著改善血流感染患者的临床预后。本期邀请广西医学科学院·广西壮族自治区人民医院重症医学科二区唐小刚副主任医师分享临床典型案例，并特邀广西医学科学院·广西壮族自治区人民医院重症医学科黄寨主任医师进行专家点评，探讨脓毒性休克多器官功能协同诊疗策略。
唐小刚 副主任医师
广西医学科学院·广西壮族自治区人民医院重症医学科二区副主任医师、硕士研究生
全国人体器官捐献协调员
广西医学会体外生命支持专业委员会委员
广西医师协会体外生命支持专业委员会委员
广西预防医学会体外生命支持专业委员会委员
广西医师协会重症医学医师分会委员
广西中医药学会重症医学专业委员会委员
广西抗癌症协会肿瘤重症专业分会委员
主攻方向：重症神经、脓毒症，体外生命支持技术（ECMO）
基本情况
一般情况：男性，57 岁，身高166cm，体重55Kg
入ICU时间：2025年4月10日1时25分
主诉：右胸部疼痛3天，呼吸急促1天
现病史（时间线）：
2025年4月7日：无明显诱因出现右胸部阵发性胸痛，偶伴气喘、咳嗽，无发热、咯血等，当地卫生院治疗无效。
2025年4月8日：病情进展，出现呼吸急促、烦躁、血氧偏低、血压下降，县医院诊“重症肺炎、感染性休克”，转入ICU行气管插管+呼吸机辅助呼吸，予美罗培南+万古霉素抗感染、补液升压。
2025年4月9日：予床边血液净化治疗，但氧合指数< 80mmHg（呼吸机 FiO2 100%），需大剂量升压药维持血压，符合VA-ECMO指征。
2025年4月10日：我院ECMO团队行VA-ECMO支持后，转至我院ICU继续治疗。
既往史：2022年脑梗死病史，未遗留明显后遗症。长期病史包括2型糖尿病（具体用药不详），长期吸烟20年，长期饮酒（每日2斤米酒）。否认高血压、冠心病等慢性病病史。
关键检查结果：病情评估与诊断依据
外院检查：初步诊断与病情严重程度判断
严重内环境紊乱与组织缺氧（血气分析）：pH 7.11，呈显著代谢性酸中毒；氧合指数（OI）83.4mmHg，提示重度ARDS；血乳酸（lac）＞15mmol/L，提示全身组织严重缺氧、灌注不足；碱剩余（BE）-13.5mmol/L，进一步证实严重代谢性酸中毒，整体指标反映患者已处于严重休克状态，细胞代谢功能濒临衰竭。
强烈提示脓毒症（感染指标）：超敏C反应蛋白（hsCRP）＞10.00ug/ml、C反应蛋白（CRP）＞200.00ug/ml，二者均为非特异性炎症指标，显著升高提示存在严重感染或炎症反应；降钙素原（PCT）64.78ng/ml， 远超正常，提示脓毒症可能性极大；白细胞介素- 6（IL-6）＞4000.00pg/mL，进一步佐证严重感染与炎症反应。
肺部感染与其他合并症（影像学检查）：肺动脉计算机断层扫描血管造影（CTA）+头肺上腹部CT检查结果提示，①左侧基底节区腔隙性脑梗塞（软化灶）；②两肺炎症、两肺肺气肿、左侧胸膜增厚、右侧胸腔积液；③肺动脉未见栓塞CT表现；④胆囊微小结石并胆囊炎可能、拟双肾囊肿、胰头部类圆形低密度影（囊肿可能）
我院 ICU 检查：精准评估与病因定位
病情严重程度评分——高危预后提示：入ICU后，采用APACHE II评分（急性生理学与慢性健康状况评估）与SOFA评分（序贯器官衰竭评估）评估病情。APACHE II 评分37分，SOFA评分16分，其中循环系统4分、呼吸系统3分、神经系统4分、凝血系统3分、肝脏1分、肾脏1分，提示患者已出现多器官功能障碍综合征（MODS）。
图1 入我院ICU时体格检查
心脏脏功能评估：心脏超声检查提示左心房、左心室稍大，右心房、右心室腔内径在正常范围，室壁厚度正常，但左室壁整体运动减弱，左心射血分数（EF）32%（正常＞50%）、短轴缩短率（FS）15%（正常＞25%），提示左心收缩功能明显减低；三尖瓣关闭欠佳，探及少量收缩期返流信号，余瓣膜功能基本正常。
图2 入ICU后肺部影像和B超检查结果（2025.4.10）
图3 入ICU后心电图、心脏超声济心肌酶学检查结果（2025.4.10）
图4 入ICU后心脏超声评估结果（2025.4.10）
病原学检测——精准定位耐药菌感染：肺泡灌洗液（BALF）与外周血微生物宏基因组测序（mNGS）检测结果提示，肺泡灌洗液mNGS检出肺炎克雷伯菌，特异序列数54936条，同时检出6条耐药序列，涉及碳青霉烯类抗生素耐药基因。外周血mNGS同样检出肺炎克雷伯菌，特异序列数1074条，耐药序列数6条，同时检出人类疱疹病毒4型（EBV，可能为潜伏感染激活，与免疫抑制状态相关）。
图5 肺泡灌洗液NGS结果
图6 血液NGS结果
图7 尿常规结果
入院诊断
脓毒症/脓毒性休克
重症肺炎（重度ARDS）
脓毒性心肌病
心源性休克
右侧胸腔积液
窦性心动过速
电解质紊乱(低钾、低钠)
2型糖尿病
低蛋白血症
核心治疗策略：多器官支持与精准干预
VA-ECMO治疗（循环支持核心）：
根据国际 ECMO 应用指南与患者具体情况，本例患者符合 VA-ECMO 上机的严格指征：
① 收缩压<90mmHg，需三联大剂量升压药（间羟胺1.8ug/min.kg+去甲肾上腺素+肾上腺素）；
② 血清乳酸>15mmol/L，BE-13.5mmol/L（终末器官低灌注）；
③ 床旁心超：左室EF32%，左室壁整体运动减弱（脓毒性心肌病）；
④ VIS评分>85 分，无抗凝禁忌（如颅内出血）。
ECMO团队根据患者病情变化，对运行参数进行精细化调整，以实现“有效支持、减少损伤” 的目标。在初始、中期调整、撤离前过渡阶段的相关参数如下：
图8 VA-ECMO辅助情况
主动脉内球囊反搏（IABP）：左心功能的辅助支持
1）启动时机：尽管患者已接受 VA-ECMO 支持，但4月10日评估发现其循环仍不稳定。心率88 次/分，血压119/88mmHg（依赖三联大剂量升压药：间羟胺12ug/kg.min、去甲肾上腺素 1.8ug/kg.min、肾上腺素1.2ug/kg.min），脉压差仅31mmHg（正常30-40mmHg，接近下限），提示左心室后负荷过高、心肌收缩力仍不足，冠脉灌注可能受限。
图9 主动脉内球囊反搏术积极治疗原发病
2）IABP的运行与撤离：IABP采用“1:1”反搏模式，充气时机设定在主动脉瓣关闭时（舒张期），放气时机设定在主动脉瓣开放前（收缩期）。4月15日，患者循环改善心率82次/分，血压105/80mmHg（脉压差 25mmHg），无需血管活性药物维持，乳酸降至1.4mmol/L（正常范围），心超检查显示左室EF升至30%，左室壁运动改善。此时IABP辅助已无必要，遂安全撤离IABP，撤离后患者循环状态持续稳定，未出现血压下降、心率加快等反跳现象。
抗感染治疗：从经验性到精准化的调整
1）初始方案：美罗培南（1.0g q8h）+万古霉素（0.5g q8h），覆盖革兰氏阳性菌及阴性菌，但未针对耐药菌。4月11日mNGS提示肺炎克雷伯菌感染，且含碳青霉烯类耐药基因，结合2024 年美国感染病学会（IDSA）《耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）感染治疗指南》推荐，选择头孢他啶阿维巴坦（2.5g q8h）作为调整后的抗感染方案。
2）抗感染疗效监测：治疗期间，多维度指标监测抗感染疗效。包括①感染症状与体征：体温从入院初期的低热（36.7℃）逐步恢复正常，双肺湿性啰音逐渐减少，气道分泌物从灰褐色脓痰变为少量白色黏液痰；②炎症指标：PCT从＞50ng/ml（4月10日）降至 0.95ng/ml（4月17日），IL-6从＞4000pg/ml降至373pg/ml，hsCRP从 54.63ng/ml 降至正常范围，提示炎症反应得到有效控制；③病原学监测：4月15日后复查血培养、痰培养，均未再检出肺炎克雷伯菌；④影像学改善：4月15日复查肺部CT显示双肺炎症较前吸收，右侧胸腔积液减少。
图10 主要治疗线
其他器官功能支持
1) 呼吸支持：入科时已行气管插管，呼吸机采用“肺保护通气策略”：呼吸机辅助（初始FiO2 80%、VT 300ml、PEEP 12cmH2O），配合俯卧位通气>16h/日，4月17日FiO2降至60%，OI升至195mmHg。
2) 肾脏支持：入科时存在轻度急性肾损伤（AKI），尿量偏少（4月10日550ml/d），且需严格控制液体平衡，故启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）。随着患者循环改善、肾灌注恢复，4月14日后尿量逐步增加至1260ml/d，肾功能指标逐步恢复，CRRT治疗强度逐步降低，为后续撤离CRRT做准备。
3) 抗凝管理：ECMO治疗期间需持续抗凝以防止管路血栓形成，初始给予肝素20-30u/kg.h 静脉泵入，定期监测APTT（目标范围40-70s），根据结果调整剂量。并针对患者血小板减少、凝血因子不足的情况，适时补充血制品。
4）营养与代谢支持：为恢复提供能量基础——入科后因病情危重、胃肠功能紊乱（肠鸣音弱、腹胀），初期给予肠外营养支持（静脉输注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳），提供基础能量需求（约25-30kcal/kg.d）。待胃肠功能逐步恢复（4月12日腹胀减轻、肠鸣音恢复）后，启动肠内营养支持，通过鼻饲管给予肠内营养制剂。加强血糖监测（既往2型糖尿病）。
表1 液体监测情况
治疗转归：多系统功能逐步恢复与预后
经过7天综合治疗，患者血气分析结果、心功能与循环指标、感染指标、肾功能指标，以及临床表现等均有一定程度改善：
图11 治疗方案及患者体温曲线图
表2 血气分析结果
表3 全身灌注情况评估结果
表4 呼吸支持参数变化
表5 肝功能评估结果
图12 治疗期间，多次肾功能评估结果
表6 感染指标监测情况
最终预后
神经系统：神志清醒，问答切题，瞳孔2.5mm、光反射灵敏，四肢活动正常。
循环系统：心率82次/分，血压105/80mmHg，无血管活性药物，全身花斑消失，乳酸正常。
呼吸系统：鼻导管供氧，自主呼吸平顺，OI>300mmHg，无胸闷、气促。
结局：2025年4月18日左右转康复科，回当地继续康复治疗。
病例小结
ECMO在难治性脓毒性休克中的应用价值：对于常规治疗（大剂量升压药、呼吸机）无效的难治性脓毒性休克患者，VA-ECMO是重要的挽救性治疗手段，但需严格把控上机指征，避免过度使用；同时加强ECMO期间的并发症管理（如抗凝、感染、肢体缺血），提高治疗安全性。
精准抗感染治疗的重要性：脓毒症患者的抗感染治疗需遵循“经验性广谱覆盖→病原学精准调整”的原则，mNGS等分子诊断技术可快速明确病原菌与耐药基因，为精准用药提供依据，避免盲目使用广谱抗生素导致的耐药性增加与药物不良反应。
多器官支持的协同作用：重症患者常存在多器官功能障碍，治疗需从“单一器官支持”转向“多器官协同支持”，如ECMO改善循环呼吸、IABP辅助心功能、CRRT保护肾脏、营养支持提供能量，各措施相互配合，才能实现患者整体功能的恢复。
基础疾病与不良生活习惯的影响：本例患者的2型糖尿病、长期吸烟饮酒史，显著增加了感染风险与治疗难度，提示临床中需重视基础疾病管理与健康生活方式宣教，从源头降低重症感染的发生概率。
黄 寨 主任医师
医学硕士，硕士研究生导师
广西壮族自治区人民医院重症医学科副主任
国家卫健委百万减残工程专家委员会委员
广西卫生健康委应急救援专家委员会委员
中国人体健康科技促进会重症医学与器官支持专业委员会全国委员
广西抗癌协会肿瘤重症专业委员会副主任委员
广西中西医学会重症专业委员会副主任委员
广西中医药学会重症医学专业委员会副主任委员
广西医学会重症分会常委
广西医学会创伤分会常委
广西医师协会重症分会常委
广西医师协会体外生命支持委员会常委
广西医学会肠内肠外营养分会委员
脓毒症作为全球高发的急危重症，脓毒性休克患者死亡率高，当大剂量血管活性药物、机械通气等常规抢救手段失效时，静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）已成为难治性脓毒性休克患者挽救性措施。ECMO在难治性脓毒性休克中的应用价值：对于常规治疗（大剂量升压药、呼吸机）无效的难治性脓毒性休克患者，VA-ECMO是重要的挽救性治疗手段，由高级生命支持手段护住生命后，病因治疗是病人抢救成功的关键。本例病例在早期快速使用肺泡灌洗液（BALF）与外周血微生物宏基因组测序（mNGS）检测出致病菌为肺炎克雷伯菌，同时检出耐碳青霉烯类抗生素耐药基因。血mNGS同样检出肺炎克雷伯菌，为抗感染治疗由经验用药到精准用药提供了依据。头孢他啶/阿维巴坦有效覆盖常见耐碳青霉烯类致病菌，可有效治疗多需生命支持治疗的重症患者CRO引起的严重感染，显著降低CRKP感染ICU脓毒症患者30天死亡率；其疗效及安全性经多项临床试验及国内外真实世界研究验证，获国内外众多指南一线首选推荐，大量临床研究证实，无论单药还是联合治疗，头孢他啶/阿维巴坦治疗CRKP/CRPA等肺部感染，临床治疗成功率高、患者死亡风险低、安全性更佳。当然针对重症患者感染后存在多器官功能障碍， ECMO改善循环呼吸、IABP辅助心功能、CRRT保护肾脏、营养支持提供能量，各措施相互配合，才能让患者最终抢救成功。
审校| 唐小刚教授、黄寨教授
整理| 中国医学论坛报社刘玉
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