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JAMA:服用新型口服抗凝剂患者的静脉溶栓治疗

2022-03-18作者:论坛报沐雨资讯
脑血管病非原创

作者:首都医科大学附属北京天坛医院  杨中华


非维生素K拮抗剂口服抗凝剂(Non–vitamin K antagonist oral anticoagulants,NOAC)已成为预防非瓣膜性心房颤动相关缺血性卒中的一线疗法。尽管NOACs能有效预防血栓栓塞事件,但预计服用NOACs的患者中每年约有1%至2%会发生缺血性卒中。静脉注射阿替普酶是治疗急性缺血性卒中的标准药物再灌注疗法。已经证明,对于符合溶栓标准的患者,它可以改善临床结局。然而,由于担心症状性颅内出血或其他严重出血并发症的风险,目前的指南建议服用NOAC的患者不要使用阿替普酶,除非恰当的凝血结果(如直接因子Ⅹa活性)正常,或距离上次服用NOAC已超过48小时。尽管如此,在卒中前服用NOACs的患者中,评估阿替普酶安全性的可靠临床数据是有限的。在这种情况下,医生往往拒绝使用阿替普酶,接受NOAC治疗的患者可能由于不确定的安全性而被剥夺再灌注治疗的潜在获益。

AHA/ASA GWTG-Stoke(Get With The Guidelines–Stroke)登记研究(2012年10月至2015年3月期间)初步探讨了服用NOACs的患者使用阿替普酶的情况,但仅251名患者的数据可用。由于NOAC疗法在临床实践中被迅速采用,服用NOAC的同时发生急性缺血性卒中的患者数量有所增加。2022年2月来自美国的Ying Xian等在JAMA上公布了他们的研究结果,他们利用GWTG-Stroke登记的最新数据和ARAMIS(Addressing Real-world Anticoagulant Management Issues in Stroke)登记的补充数据,评估了卒中前服用NOAC患者静脉注射阿替普酶的使用情况,并把这些患者的数据与接受阿替普酶治疗且未长期服用抗凝剂的患者的数据进行比较,包括治疗相关并发症和住院结局。

2015年4月至2020年3月期间163038名急性缺血性卒中患者进行的回顾性队列研究(美国1752家医院参与了Get with the Guidelines–stroke program),这些患者在卒中前服用NOACs或不服用抗凝剂,并在症状出现后4.5小时内静脉注射阿替普酶,补充数据来自ARAMIS登记研究。

暴露:在阿替普酶治疗前7天内使用NOACs进行治疗。

结局:主要结局是静脉注射阿替普酶后36小时内出现症状性颅内出血。

在163038名接受静脉注射阿替普酶治疗的患者(中位年龄70[IQR,59~81]岁;49.1%的女性)中,2207名患者(1.4%)在卒中前服用NOACs,160831名(98.6%)在卒中前未服用抗凝剂。服用NOAC的患者年龄较大(中位年龄为75[IQR,64至82]岁,而未服用抗凝剂的患者为70[IQR,58至81]岁),心血管合并症的患病率较高,并且卒中程度更严重(NIHSS中位数,10[IQR,5~17]vs 7[IQR,4~14])(所有标准化差异均>10)。

服用NOACs的患者症状性颅内出血的未调整发生率为3.7%(95%CI,2.9%至4.5%),而未服用抗凝剂的患者症状性颅内出血的未调整发生率为3.2%(95%CI,3.1%至3.3%)。调整基线临床因素后,两组之间症状性颅内出血的风险没有显著差异(调整后的优势比[OR],0.88[95%CI,0.70至1.10];调整后的风险差异[RD],−0.51%[95%置信区间,−1.36%至0.34%])。二级安全性结局没有显著差异,包括住院患者死亡率(服用NOACs的患者为6.3%,未服用抗凝剂的患者为4.9%;调整后的OR为0.84[95%CI,0.69至1.01];调整后的RD为,−1.20%[95%置信区间,−2.39%至−0%])。在次要功能结局中,7项结局指标中有4项显示出了有利于NOAC组的显著差异,包括出院回家的患者比例(45.9%对53.6%未服用抗凝剂的患者;调整后的OR,1.17[95%CI,1.06至1.29];调整后的RD,3.84%[95%CI,1.46%至6.22%])。

最终作者认为,对于静脉注射阿替普酶治疗的急性缺血性卒中患者,与未使用抗凝剂相比,在前7天内使用NOACs与颅内出血风险显著增加无关

备注:GWTG-Stoke登记研究中未记录最后一剂NOAC的确切服用时机,而ARAMIS登记研究记录了详细信息。ARAMIS登记研究的47例患者中共2例发生了36h-sICH,其中溶栓前0-24h服用NOAC共8例,无一例发生sICH,0-48h共25例,两例发生sICH,超过48h者共22例,无一例发生sICH。由于ARAMIS队列中的患者,其患者和医院特征与GWTG卒中队列中的相似,因此,就最后一次NOAC剂量的时间而言,ARAMIS队列可能能够代表GWTG队列。


来源:脑血管病及重症文献导读

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