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作为心血管领域的基石药物，β受体阻滞剂在冠心病、高血压、心律失常等领域都有广泛而悠久的应用历史。但是不可否认的是，临床对其应用还是存在一定误区，心率快才能用？合并慢阻肺患者不能用？用了血脂会高？这些β受体阻滞剂的应用困惑，让我们用五个快问快答为您解决。
β受体阻滞剂是否仍是一线降压药？
答：
最新发布的2023年欧洲高血压学会（ESH）高血压指南[1]明确指出，五大主要药物类别，包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、钙拮抗剂（CCB）和利尿剂，均能够有效降低血压并减少心血管事件，此推荐和2018年欧洲心脏病学会/欧洲高血压学会高血压管理指南[2]和中国高血压防治指南(2018年修订版)[3]等权威国内外指南一样，再次肯定了β受体阻滞剂的一线降压治疗地位。
早在1988年，MAPHY研究[4]即显示，美托洛尔显著降低高血压患者总死亡风险22%，心血管猝死风险30%。此后一系列研究夯实了其冠心病、高血压、心衰等领域一线治疗药物的地位，其还是至今唯一一类降低心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物[5]。作为降压药物，β受体阻滞剂用法灵活，可以单用或用于任何一阶段的联合降压治疗。由以上证据可以发现，β受体阻滞剂仍稳居一线降压治疗地位，遵循指南，合理选择降压药物，才是降低患者心血管疾病患者死亡风险的有力措施。
30年间从美托洛尔平片到美托洛尔缓释片，剂型的优化，广泛的适应症，美托洛尔家族产品成为了临床医生有力的武器，每年治疗超过4000万的心管疾病患者，其“降压、护心、防猝死”的作用名副其实。
交感神经过度激活是高血压、心律失常、心肌梗死等众多心血管疾病共同的病理生理学机制之一。β受体阻滞剂可以抑制多个器官和系统的肾上腺素和去甲肾上腺素的作用，抑制交感神经的过度激活[9]，因而在降压方案中纳入β受体阻滞剂无疑可以带来更多心血管获益。
自1964年James Black教授发明了首个有临床疗效的β受体阻滞剂之后，1969年全球首个选择性β1受体阻滞剂美托洛尔研发成功，随后在欧洲上市。1993年，美托洛尔随阿斯利康一起进入中国，开始书写传奇，成为阿斯利康的第一个心血管产品。2005年，具有零级释放特性的琥珀酸美托洛尔缓释片（商品名：倍他乐克缓释片）成功登陆中国，其具有革命性制药工艺——多单元微囊系统，不仅能稳定维持血药浓度，每日一次的服药方式也增加了患者依从性琥珀酸美托洛尔缓释片成功登陆中国，之后历经30多年的上市和临床应用，美托洛尔家族产品现已成为心血管领域必不可少的用药之一。
心衰患者是否可以使用β受体阻滞剂？
答：
心衰患者不可使用β受体阻滞剂的传言可能需要“怪罪于”药物的负性肌力作用，如果患者已经具有心力衰竭表现，负性作用是否会雪上加霜？
分析β受体阻滞剂的作用机制，负性肌力作用虽然可能诱发或加重心衰，但也可以减慢心率、减低心肌氧耗。因此针对此问题，心衰患者应用β受体阻滞剂时应该小剂量启动、缓慢加量、逐渐滴定至最大可耐受剂量，以避免不良反应。
更何况，β受体阻滞剂还可以抑制肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）过度激活，抑制心室重构，是心衰治疗“三驾马车”、“新四联”中不可少的一部分。合理用药，才是避免不良反应，最大程度发挥药物疗效的有效举措。
是否需要患者心率达到100次/分以才上应用β受体阻滞剂？
答：
传统观念认为，心率控制于60~100次/分都是正常的，但是越来越多的证据表明，心率增快带来的后果不容小觑。对于血压正常成年女性进行的研究提示，与心率较慢（≤72次/分）者相比，心率中等（73~80次/分）和较快（≥81次/分）者发生高血压的危险比分别为1.09和1.19[6]。另一项针对中国农村人群进行的研究提示，对于高血压患者，静息心率≥80次/分时，患者心血管死亡风险即随之显著增加。对于无高血压的人群，静息心率≥90次/分时，心血管死亡风险也会随着静息心率的增加而显著增加[7]。由此可见，即使心率轻微增加，也会带来不利影响。
因此，《中国高血压患者心率管理多学科专家共识（2021年版）》[6]指出：我国高血压患者的心率干预切点应定义为静息心率>80次/分。对于无高血压人群，心率＞90次/分时也应该给与积极干预。因此，“心率＞100次/分才需要干预”这一观点需要与时俱进。
应用β受体阻滞剂是否会影响糖脂代谢？
答：
β受体阻滞剂对新陈代谢有影响，主要是通过其作为肾上腺素能刺激阻滞剂的机制[8]。β受体阻滞剂可以阻断胰腺β细胞β2受体，从而抑制胰岛素分泌和糖原分解，降低肌肉组织对葡萄糖的摄取，促进胰高血糖素的释放从而干扰血糖代谢。药物对血脂代谢的影响包括甘油三酯、总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇增高，高密度脂蛋白胆固醇降低等[9]。
但需要指出的是，不同种类的β受体阻滞剂似乎有不一致的作用，高选择性β1受体阻滞剂对糖脂代谢的影响弱于非选择性的β受体阻滞剂[9]。有研究显示，选择性β1受体阻滞剂治疗对血脂水平无显著影响[10]。此外，即使对于代谢似乎更为脆弱的糖尿病患者，加用美托洛尔缓释片对胰岛素敏感性、血脂或糖化血红蛋白无显著影响[11]。以上结果提示，对于β受体阻滞剂对糖脂代谢的影响，不可一概而论，β1受体阻滞剂等高选择性药物仍是有效治疗选择。
对于合并肺部疾病的患者，能否应用β受体阻滞剂？
答：
药理研究发现，β受体阻滞剂会通过阻滞作用收缩支气管，增加呼吸道阻力，加重支气管哮喘急性发作，但需要指出的是，此作用同样与受体选择性有关。《β受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识》指出，在高血压伴慢阻肺患者需要接受β受体阻滞剂治疗时，应使用选择性β1受体阻滞剂[12]。
例如在治疗剂量，β1受体阻滞剂对支气管平滑肌的收缩作用弱于非选择性β受体阻滞剂，该特性使之能与β2受体激动剂合用，治疗合并有支气管哮喘或其他明显的阻塞性肺病的患者[13]。一项针对哮喘患者的研究同样表明，β1受体阻滞剂对气道影响与安慰剂无明显差异[14]。因此肺部疾患同样不是应用β受体阻滞剂的禁忌证，但需要指出的是，对合并支气管哮喘或其他慢性阻塞性肺病患者，应同时给予足够的扩支气管治疗，β2受体激动剂的剂量可能需要增加。
合理应用β受体阻滞剂是改善心血管疾病患者预后的重要举措，希望通过厘清以上临床困惑，助力合理用药。只有把握适应证，合理应用β受体阻滞剂，才可能让更多心血管疾病患者从治疗中获益。
（本文由上海交通大学医学院附属瑞金医院王继光教授审校）
参考文献：
1. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 2023 Jun 21. doi: 10.1097/HJH.0000000000003480. Epub ahead of print. PMID: 37345492.
2. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018 ; 39(33): 3021-3104.
3. 中国高血压防治指南修订委员会,高血压联盟(中国),中华医学会心血管病学分会,等.中国高血压防治指南(2018年修订版). 心脑血管病防治,2019,19(1):1-44.
4. Wikstrand J, Warnold I, Olsson G, et al. Primary prevention with metoprolol in patients with hypertension. Mortality results from the MAPHY study. JAMA. 1988, 259(13): 1976-82.
5. β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识. 中华心血管病杂志. 2009;37(3):195-209.
6. 高血压心率管理多学科共识组．中国高血压患者心率管理多学科专家共识（2021年版）． 中国医学前沿杂志（电子版），2021，13（4）：38-48.
7. Zhang M, Han C, Wang C, et al. Association of resting heart rate and cardiovascular disease mortality in hypertensive and normotensive rural Chinese. J Cardiol. 2017 May;69(5):779-784.
8. Marketou M, Gupta Y, Jain S, et al. Differential Metabolic Effects of Beta-Blockers: an Updated Systematic Review of Nebivolol. Curr Hypertens Rep. 2017, 19(3): 22.
9. 李新立. β肾上腺素能受体阻滞剂与糖脂代谢. 中华高血压杂志, 2011, 19(3): 211-213.
10. Pasotti C, Zoppi A, Capra A, et al. Effect of beta-blockers on plasma lipids. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol. 1986, 24(8): 448-52.
11. Falkner B, Kushner H. Treatment with metoprolol succinate, a selective beta adrenergic blocker, lowers blood pressure without altering insulin sensitivity in diabetic patients. J Clin Hypertens (Greenwich). 2008, 10(1):51-7.
12. 施仲伟，冯颖青，王增武，等．β受体阻滞剂在高血压应用中的专家共识．中国医学前沿杂志（电子版），2019，11（4）：29-39.
13. 琥珀酸美托洛尔缓释片说明书2021年07月23日版.
14. Löfdahl CG, Dahlöf C, Westergren G, et al. Controlled-release metoprolol compared with atenolol in asthmatic patients: interaction with terbutaline. Eur J Clin Pharmacol. 1988;33 Suppl:S25-32.
审批编号：CN-123308
有效期至：2024-1-18
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