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【急诊小课堂】脑梗溶栓别忘了
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：急诊小课堂之脑梗溶栓别忘了讲者：杜昌 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授、杜昌教授等上线时间：6月2日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例特点：1）患者女性，63岁，急性病程。2）主因“意识障碍1个半小时”入院。3）现病史：1个半小时前患者如厕后猝倒，呼之不应，无胸闷、心慌、大汗等，无肢体抽搐，无明显外伤。家属诉其不能言语，偶有间断自发睁眼，双眼向左侧凝视，左手有撑地动作 ，送来我院急诊入复苏室。4）既往史：高血压病史8年，血压最高156/98mmHg，未规律诊治，间断服用硝苯地平控释片。糖耐量异常5年，未诊治 。房颤4个月，间断服用倍他乐克缓释片，未抗凝 。哮喘4年 。胆囊结石取石术后4年。头孢过敏。5）体格检查：BP137/65mmHg HR116bpm SpO2 100% T36℃ 昏睡，混合性失语，查体不能配合，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼向左侧凝视，右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体肌张力减低，右侧肢体肌力0级，右侧病理征阳性。左侧肢体肌张力尚可，可见不自主活动，左侧病理征阴性 。心律不齐，脉搏短绌 。余心肺腹查体阴性。6）化验结果：快速血糖6.6mmol/l。血常规大致正常。DIC全项正常。7）检查结果：心电图:房颤。头颅CT:双侧基底节区半卵圆中心多发腔隙灶，双侧上颌窦、筛窦少许炎症，请结合临床，必要时复查或进一步检查（距离发病2小时14分！）8） 初步诊断： 病例特点:中老年女性，急性病程；神经功能缺损症状；意识障碍，失语，面瘫，肢体活动不利等定位体征；心房颤动，未抗凝治疗；高血压、糖耐量受损未规律治疗；头颅CT未见颅内出血。以上病例特点考虑诊断急性缺血性脑卒中，心源性栓塞性卒中可能性大？急性脑卒中的快速评估： FAST评估Facial Droop 正常——双侧面部活动一致异常——一侧面部的活动较对侧差Arm Drift 正常——双上肢活动一致或都不动异常——一侧肢体不能活动或向下漂移Speech 正常——用词准确，吐词清晰异常——错误应答，吐词含糊或是失语Time to hospital …………（详见课程）本例患者治疗策略？ ……（详见课程）主任点评: 急性脑梗的溶栓治疗还是急诊医生应该掌握的技术，急诊人还是应当有自己的担当。 急性脑梗评估要点1.确切的时间2.稳定的体征3.挑重点评估神经功能4.识别大动脉闭塞 5.血糖别忘了。
2021-06-02 96788 看过 免费 -
【急诊小课堂】你真的会用胰岛素吗？
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：急诊小课堂之你真的会用胰岛素吗？讲者：李矗 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授 杜昌教授等上线时间：5月12日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结浅谈胰岛素治疗基础胰岛素延长作用机制的创新1. NPH 胰岛素：人胰岛素制剂中添加鱼精蛋白、锌2. 甘精胰岛素：将人胰岛素 A 链第 21 位天冬酰胺置换为甘氨酸，在 B 链第 30 位的苏氨酸 上添加 2 个精氨酸3. 地特胰岛素：去掉人胰岛素 B 链第 30 位的苏氨酸，在 B29 位的赖氨酸上结合一个脂肪酸 侧链4. 德谷胰岛素是在人胰岛素分子上，去掉了 B 链第 30 位苏氨酸，然后通过 1 个谷氨酸连接子，将 1 个 16 碳脂肪二酸侧链连接在 B29 位赖氨酸上胰岛素治疗目标治疗的原则及治疗的时机（详情见本期课程）
2021-05-12 77828 看过 免费 -
心外之音
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：心外之声讲者：郑晓晓 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授 杜昌教授等上线时间：5月5日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例一特点1) 老年女性，急性病程。2）主因“胸背痛 5 小时”来诊3）患者入院前 5 小时以胸背痛起病，伴头晕、左侧肢体乏力、言语不利，外院考虑急性脑梗死给予溶栓治疗后症状不缓解，完善胸部增强 CT 提示主动脉夹层，遂转至我院。4）高血压病史 1 年，最高达 150/90mmHg，未予以药物治疗化验提示 Hb 减低，OB+， 低钾、低钠血症5）入院心电图提示 II、III、aVF 导联抬高约 0.2mv，V2-V6 导联 T 波深倒。查体左侧肢体 肌力下降。6）化验：白细胞升高、MYO243ng/ml、TnI 阴性；D-dimer：2980ng/ml知识点学习主动脉夹层的鉴别诊断：一、 急性 ST 段抬高型心肌梗死二、 急性脑梗死 三、急腹症 四、泌尿系结石主任查房意见主动脉夹层的症状主要表现为疼痛，尤其患者主要表现为胸痛时需重点与急性心肌梗死鉴别。 另外，但当累及其他器官出现多系统表现时一定要多思考，尽可能用一元论来解释，不能单纯被某个疾病的表现所蒙蔽，一定要重视主动脉夹层的明显 表现，如撕裂样疼痛、休克与血压不平行等，详细询问病史同时仔细查体，重视重要医技项目的检查，综合病情做出正确诊断，避免误诊。 病例二特点1）老年男性，急性病程。2） 主因“意识丧失 3 小时”来诊3）高血压病史，平日口服硝苯地平，血压控制不详。4）完善检查知识点学习脑心综合征主任查房意见脑心综合症主要是由于神经系统受损后儿茶酚胺分泌过多引起的心肌损害，与应激性心肌病的机制与表现相同，但后者的病因范围更宽泛。对于脑心综合症患者应尽可能完善心脏超声的检查评估心功能的情况，对于存在心衰的患者，应尽量避免使用儿茶酚胺类强心药物，可使用贝塔受体阻滞剂。对于蛛网膜下 腔出血对患者多合并 QT 间期延长和低钾血症，应警惕恶性心律失常的发生。
2021-05-05 57238 看过 免费 -
室速的电复律治疗
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：室速的电复律治疗讲者：付雪莹 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授 余剑波教授等上线时间：4月30日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例一特点患者 81 岁，男性，主因“胸痛 1 小时”就诊。1、老年男性，急性病程2、既往有冠心病、房颤3、发病时存在血流动力学不稳定4、心电图提示单形性室性心动过速，超声心动提示射血分数明显减低（32%-38%）5、给予双相波 200J 同步电复律后循环恢复，心电图恢复窦性心律病例二特点 患者 72 岁，男性，主因“活动后喘憋 2 周，加重 1 天”就诊。1、老年男性2、喘憋为主要症状3、入院心电图提示房颤，TNI 及 BNP 升高，射血分数明显减低（25%）4、病情逐渐好转后突发意识丧失，颈动脉波动消失，心电监护提示多形性室速，血钾偏低， 给予双向波 200J 电除颤后意识及循环恢复，心电图恢复窦性心律5、动态监测心电图偶有 QT 间期延长6、停用喹诺酮类药物并给予补钾及补镁后未再发作室速 入院心电图 意识丧失时心电图 发病心电图 复律后心电图Deyell MW, AbdelWahab A, Angaran P, et al.. Can J Cardiol,2020,36(6) 2020 室性心律失常中国专家共识(2016 共识升级版） ROSC 后心电图 复查监测心电图 知识点学习 1：持续单形性室速（SMVT）2：持续多形性室速 持续性多形性室速诊疗流程 3：室速的电复律治疗 以下情况可选择同步电复律（以上详情见课程）主任查房意见 1、无脉性室速如果有心动周期时，有很好的 QRS 波，在 R 波放电最安全。2、对于血流动力学不稳定的不管是室速、室上速还是房颤，电复律是最易做到。 3、如果判定是QT 间期延长的情况下，尽量不使用电复律为好，除非发生意识丧失。4、当心肺复苏事件完成后，做一个回顾是必要的。
2021-04-30 80974 看过 免费 -
卒中性猝死
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：卒中性猝死讲者：邵诗幻 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授 余剑波教授等上线时间：4月28日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例一特点 1、 中年男性，急性病程。2、 近 1 月间断出现头痛，2 小时前无明显诱因出现抽搐，每次持续约数分钟，期间可清醒 对话，半小时前出现意识丧失，呼之不应，伴小便失禁，来诊时呼吸、心跳已停。3、 既往体健，家族史无殊。4、 查体：昏迷状态，双侧瞳孔散大固定（5mm），对光及压眶反射消失，未及心音。5、 辅助检查：头 CT 提示蛛网膜下腔出血，头颅 CTA 提示右侧椎动脉远端动脉瘤破裂出血 可能大。 治疗及预后 1、神经外科会诊考虑蛛网膜下腔出血 5 级，预后极差，手术效果差，建议保守治疗。2、CT 可见脑实质水肿明显、脑室受压，予脱水治疗后曾一过性好转，但病情很快再度恶化， 最终死亡。 知识点学习 1、临床上，对于原发性蛛网膜下腔出血（SAH）常使用 Hunt-Hess 分级法对动脉瘤性蛛网膜 下腔出血分级以选择手术时机和判断预后。 2、 SAH 所致院外心脏骤停预后极差，死亡率基本达 100%。病例二特点1、 老年男性，急性病程。2、 1 天前无诱因出现头晕、视物模糊，1 小时前突发呕吐，后出现肢体抽搐，伴昏迷，无 舌咬伤、大小便失禁3、 既往史：高血压，前列腺肥大，耳膜术后，否认冠心病、糖尿病，否认药物过敏。4、查体：昏迷状态，左侧瞳孔 5mm，右侧瞳孔 3mm，对光反射消失，双肺呼吸音粗，心 律齐，无杂音，腹软，无肌紧张，双侧巴氏征阳性。5、辅助检查：ECG 提示房颤，头 CT 可见基底动脉密度增高，考虑基底动脉内血栓形成。治疗及预后阿替普酶溶栓后效果不佳，复查 CT 可见丘脑、脑干、小脑多发梗死，基底动脉血栓影仍存 在，考虑溶栓失败，病情持续进展，家属放弃回家。知识点学习 1、血管再通是急性缺血性卒中的重要治疗手段，包括静脉溶栓治疗和血管内治疗，后循环 缺血血管再通时间窗明显延长，一般延长至 12-24 小时，国外部分中心甚至延长至 48 小时， 这使得后循环缺血血管再通治疗更为积极。2、后循环卒中的血管内治疗循证证据很少，存在争议，我国指南推荐急性基底动脉闭塞患者应行多模态影像（CT 或 MRI）检查，评估后可实施机械取栓（IIa 类推荐，B 级证据）
2021-04-28 53998 看过 免费 -
许久不见的腹痛
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：许久不见的腹痛讲者：刘倩倩 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授 王武超教授等上线时间：4月23日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例特点 1、中年男性，亚急性病程；2、临床表现： （1）此次以脐周绞痛反复发作就诊，抑酸抑酶治疗效果不佳，血生化（淀粉 酶、脂肪酶）正常； （2）腹部 CT 空肠肠壁增厚，十二指肠水平段增宽，未见明确急腹症病变；（3） 病程中逐渐出现双下肢瘀点，为略高于皮肤表面的红色皮疹，压之不褪 色，部分融合，血小板及凝血功能基本正常； （4）伴有肾脏损害，表现为尿潜血、尿蛋白阳性； 3、既往过敏性紫癜，否认其它基础风湿免疫病、血液病病史。主要诊断及治疗过敏性紫癜知识点学习（1）腹痛的鉴别诊断（2）过敏性紫癜的诊断标准（3）过敏性紫癜的治疗（4）紫癜性肾炎的诊断及治疗（5）过敏性紫癜的预后（以上详情见课程）小结 1、 过敏性紫癜（IgA 血管炎）在成人中较易复发，对患者进行长期随访，定期 复查监测，防止长期严重并发症； 2、不以皮肤损害为首发症状时难以诊断，对患者及家属进行宣教，完整陈述 病史，为临床诊治提供线索。
2021-04-23 84571 看过 免费 -
胸痛不只是胸痛——识别主动脉夹层
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：胸痛不只是胸痛——识别主动脉夹层讲者：马晓路 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授 王武超教授等上线时间：4月21日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例特点1、中年男性，急性病程 2、1 小时余前（4-4 8am）体力工作时出现腰痛，无明显放电样疼痛，无明显放射性疼痛，具体性质不能描述，伴左下肢无力，患者发病时伴有大 汗，不伴有头晕、头痛、言语不利、肢体麻木、血尿等不适。 3、高血压病史，平素未监测血压。否认糖尿病、冠心病等病史。 4、查体：T 36.3℃，P 98bpm，BP 110/57mmHg，SpO2 100%。神清语力，精神尚可。额头有大汗。心、肺、腹部查体阴性。左下肢肌力 4+级，余肢体肌力正常。 5、心电图：aVR、V1 导联 ST 段抬高(aVR＞V1)，I、aVL、II、aVF、V4-V6 导联 ST 段压低。 6、心梗五项：MYO 235ng/ml，CKMB、TNI、BNP 正常，D-dimer 2880ng/ml。 7、主动脉 CTA：主动脉夹层（Debakey I 型，Standford A 型），双侧颈总动 脉、双侧锁骨下动脉、腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉均受累； 左肾动脉起源假腔，左肾灌注减低；左侧髂内动脉起始端血栓。主要诊断及治疗主动脉夹层，高血压 手术过程：夹层累及主动脉根部，左右冠状动脉未明显受累，探查前降支血管钙化重手术方式：全主动脉弓人工血管置换术+升主动脉部分切除伴人工血管置换术+支架象鼻术+主动脉-一支冠状动脉搭桥术知识点学习（1）急性主动脉综合征：加拿大临床实践指南 危险因素、疼痛特点、查体结果及评分（详见课程）诊治流程（详见课程）（2）治疗绝对卧床休息 止痛：吗啡或哌替啶 药物治疗：两个主要目标，一是降低血压,使主动脉壁压力尽可能低；二 是抑制心脏左室收缩,降低左室射血速度，使搏动性张力下降。 Ø 静脉应用 β 受体阻滞剂是基础 Ø 血压目标：100-120mmHg，一线药物：硝普钠、尼卡地平 Ø 心率： 《2017 年主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识》60-80 次/分 《2019 年胸主动脉腔内治疗围手术期管理中国专家共识》和 《UpToDate》＜60 次/分 急诊手术治疗：Stanford A 型小结 （1）双上肢血压差可能有助于引起对 AAS 的怀疑，多达 20%的普通人群存在。 双上肢血压均等不能除外 AAS。对于平时血压未达标的高血压患者，如果血压 正常，同时伴有胸痛或其他症状，应警惕主动脉夹层。 （2）同时出现多器官、多部位受累，应考虑到血管病变，需要进一步完善检查 除外夹层、血栓栓塞等疾病。 （3）床旁即时检查心电图、心肌酶及 D-dimer 有助于快速诊治危重疾病。
2021-04-21 121215 看过 免费 -
凝血异常分析——死亡病例讨论
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：凝血异常分析——死亡病例讨论讲者：金瀚拿 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授，黄岱坤教授等上线时间：4月16日（周五）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结李 X，男，86 岁，主因“双下肢瘀斑伴水肿 1 周，意识不清 4 天”于 2021-3-14 就诊。 病例特点1、老年男性，急性病程； 2、双下肢大片瘀斑伴黑便，肛门出血，下肢水肿，意识障碍； 3、实验室检查 PLT 减少，HGB 降低，间接胆红素明显升高，LDH 升高，PT APTT 明显延长，TT 延长，FIB 明显下降，FDP、DDIM 进行性升高；腹部 CT 膀胱壁明显增厚，考虑膀胱癌或 前列腺癌累及膀胱可能； 4、入院前 2 天有肋骨骨折病史； 入院诊断凝血功能障碍（原因待查） 泌尿系肿瘤多发转移 冠心病 高血压 左侧肋骨骨折(L8-L10） 降主动脉夹层动脉瘤 知识点学习肿瘤并发 DIC 诊疗思路（详见课程）PLT：恶性肿瘤患者血小板计数升高是预测血栓形成较弱的指标，在诊断 DIC 时血小板计数 减少更有意义。D-二聚体：在肿瘤相关 DIC 中，D-二聚体升高是过量凝血酶生成和纤溶亢进的指标，需要强调的是 D-二聚体动态升高相对于 D-二聚体绝对值升高对诊断 PT、APTT、FIB：肿瘤相关 DIC 患者 PT、APTT 可能不延长，尤其是凝血因子水平仅有中等 强度下降的亚临床型 DIC；而且恶性肿瘤患者 FⅧ水平会应激性升高，升高 FⅧ会导致 DIC 早期 APTT 缩短。纤溶亢进型 DIC 患者的纤维蛋白原常表现为迅速下降。 治疗： 对 DIC 早期识别和对肿瘤原发病的管理是治疗肿瘤相关 DIC 的关键。 支持治疗 建议肿瘤相关 DIC 伴活动性出血患者,给予必要的血液制品支持 抑制血栓形成 ：抗凝治疗在所有类型 DIC 治疗中是合乎逻辑的 分析①本例患者老年男性，入院表现为 PT APTT 明显延长，FIB 下降，DDIM 明显升高， PLT 减少，CDSS 评分 11 分故 DIC 诊断明确，结合影像学，考虑膀胱癌导致 DIC 可能性大。 ②进一步实验检查排查其他病因引起凝血障碍：毒物筛查阴性；肝功能大致正常；狼 疮抗凝血因子检测、自身抗体谱 5 项、β2-糖蛋白 I 测定、抗心磷脂抗体未见异常；ATIII、 PS、PC 下降，APTT 纠正实验可纠正；VII X V II 因子减少，IX XI XII 因子升高，抑制物阴性； 破碎 RBC 7%。③分析：患者 PT APTT 明显延长：由于 APTT 和 PT 检测终点为纤维蛋白原转化为纤维蛋白，由于 FIB 减少，无法形成纤维蛋白，因此导致 APTT、PT 不凝集，临床表现为 APTT PT明显延长；补充血浆、FIB 和凝血酶原复合物后 APTT PT 可检测出，同时 APTT 纠正实验可纠 正也验证了凝血因子缺乏。补充血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原可纠正，但维持时间较 短，DDIM、FDP 进行性升高。 FIB 下降，FDP DDIM 升高：分析患者由于肿瘤分泌大量 TF 或肿瘤转移侵袭血管，释放TF，导致 PT 途径过度激活，引起 FIB 消耗性减少，形成微血栓，继发纤溶亢进，导致 DDIM、 FDP 进行性升高。进一步完善凝血因子检测发现，II V X VII 因子明显下降，即 PT 途径明显激 活，导致上游因子 XII XI IX 因子代偿性升高，及 PT 途径内源化。 检测抗凝系统，发现 ATIII（抑制 II 和 X）下降，PS、PC（灭或 V VIII）下降，机体 保护性下降抗凝系统，避免出血加重。 ④凝血酶原复合物可引起 DIC，因此临床应用时应确诊患者是缺乏 II VII IX X 才能使用， 冠心病、心梗、严重肝病、外科手术等患者如有血栓形成或 DIC 倾向时应慎用。因此临床发 生 DIC 时，若检测 II VII IX X 因子缺乏，可在肝素化后应用。 转归：患者最终死亡。 推荐阅读：2015 肿瘤相关弥漫性血管内凝血 ISTH 诊疗指南
2021-04-16 135225 看过 免费 -
腹痛病因分析2例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：腹痛病因分析2例讲者：张亦文 医生（北京大学人民医院）讨论专家：朱继红教授，黄岱坤教授等上线时间：4月14日（周三）温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结病例1陈 XX，男，52 岁，主因“间断腹痛 10 余天，加重 3 天”于 2021-2-23 就诊。 病例特点1、中年男性，急性病程；2、间断剑突下腹痛，进食后加重，查体右侧腹部轻压痛，肠鸣音弱； 3、实验室检查提示白细胞轻度升高，CRP 升高，尿酮++，淀粉酶正常，DDIM 轻度升高，腹部 CT 小肠积气积液，抗感染治疗效果不佳。复查腹部 CT 及腹部 B 超均无明显异常，腹痛 仍间断发作； 4、完善腹部增强 CT：肠系膜上动脉血栓，管腔重度狭窄，以远血管血供欠佳，左上腹部分 小肠缺血改变伴周围渗出改变； 最终诊断：详见课程 病例 2XX，女，69 岁，主因“黑便 1 天”于 2021-3-27 就诊。 病例特点: 1、老年女性，急性病程；2、临床表现大量黑便，伴呕血，低血容量休克； 3、既往房颤，口服拜瑞妥；1 月余前诊断缺血性肠病，伴发肠梗阻； 4、腹部增强 CT：腹主动脉及其分支粥样硬化，腹腔干及肠系膜上动脉起始处管腔中度狭窄， 腹腔干局部管腔局限性扩张； 最终诊断：详见课程知识点学习：肠系膜缺血（acute mesenteric ischemia, AMI） 诊疗思路 1、定义：急性肠系膜动脉、静脉栓塞或循环压力降低，导致肠系膜内血流减少，难以满足 相应脏器的代谢需求。不包括孤立性肠缺血，以及由于外压因素造成的局灶性节段性缺血。 慢性肠膜系缺血和缺血性肠炎是单独的病例，不属于此列。 2、分类：为非闭塞性和闭塞性两种类型。 详见课程 3、危险因素 详见课程诊断： 主诉与查体不符的剧烈腹痛是 AMI 早期的经典表现，重症状轻体征。 可伴恶心、呕吐，腹泻、血便。常见白细胞升高，高乳酸血症，D 二聚体升高。但 D-二聚体阴性结果作为 AMI 排除标准欠妥当。1/3 患者可有发热、腹痛和血便三联征。 警惕弥漫腹膜炎症状，提示肠坏死。 漏诊所导致的后果十分严重。CTA 作为首选影像学检查。 故无明确病因的急性腹痛患者(特别是合并有心血管方面疾病的老年人)应疑诊为 AMI 直至 被推翻。 缺血性肠炎（ IC ）诊疗思路1、定义：是一类因结肠血液供应障碍导致的肠壁缺氧损伤引起的急慢性炎症性改变。 两个易发生缺血的区域是 ①右回结肠动脉的末端——距离肠系膜上动脉的起始处最远 ②德拉蒙德（Drummond）边缘动脉——在脾曲处沿结肠壁走行，构成肠系膜上/下动脉 间的交通支。 2、危险因素 （详见课程）3、诊断： IC 的临床表现在很大程度上取决于局部缺血的程度和受累部位。腹部疼痛，便血和腹泻是最常见的症状。腹部疼痛通常被描述为“急性发作的绞痛”，并常常伴有排便的冲动。 进食会加重腹痛症状 增强 CT 可提示包括肠壁增厚、扩张、肠系膜绞窄、静脉怒张、腹水、肠壁内积气和门静脉气体。这些特征（尤其是肠系膜上动脉和肠系膜下动脉之间的分水岭）的存在将提示 缺血性结肠炎的诊断，但不能完全与其他类型的结肠炎区分。CT 可排除腹痛的其它诊断 和穿孔等并发症。 早期内镜检查可确诊，帮助区分可采取保守治疗的和需要紧急手术的患者。 AMI 和 IC 的鉴别诊断 （详见课程）分析： ①病例 1 患者间断出现腹痛，查体无明显阳性体征，肠鸣音减弱，DDIM 轻度升高，反 复腹部 CT 无明显异常，因考虑 AMI 的可能性，在临床要时刻警惕及想到 AMI，及早完善增 强 CT，早诊断，早治疗，改善预后。 ②病例 2 患者表现为便血，CT 提示缺血性肠病，故诊断明确，临床治疗中善宁的使用 要慎重，避免加重肠管缺血。 ③临床老年，有房颤病史，腹痛剧烈与查体不符合，要想到 AMI；对于 NOMI 要有概 念，与 II 型心梗相似，治疗时要充分补液，治疗原发病，改善肠系膜血流。 ④DDIM 阴性对于排除 AMI 有鉴别意义，此次充分掌握肠管血运分布，当腹部 CT 平扫 提示肠管病变符合肠系膜血管分布时，要警惕 AMI/IC 的可能。 转归：病例 1 术中造影见：肠系膜上动脉主干近中段夹层形成，真腔受压中-重度狭窄， 狭窄程度约 70%；假腔可见充盈缺损，累及范围约 3cm。以球囊扩张真腔狭窄段，于肠系膜 上动脉病灶处释放金属裸支架 1 枚，复查造影，支架位置、形态良好，肠系膜上动脉血流通 畅，远端分支显影良好，假腔消失。术后患者安返病房，痊愈出院。 病例 2 由于患者老年疾病较多，合并 AHF，家属转院。 推荐阅读：2020 中国急性肠系膜缺血诊断与治疗专家共识
2021-04-14 110748 看过 免费 -
栓你狠——腹水待查
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。本期课程信息讲题：栓你狠——腹水待查讲者：樊帆 医生 北京大学人民医院免疫科讨论专家：朱继红教授，杜昌教授等上线时间：4月9日温馨提示：微信搜索“壹生急诊重症学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。知识点总结1、病例特点 青年男性，慢性病程。 患者以发现溶血性贫血、血小板减低起病，后出现发热、胆红素、肝酶升高、腹水，骨 穿诊断 PNH，激素治疗效果不明显。 体格检查： 黄疸：巩膜黄染 门脉高压、大量腹水：腹部膨隆，腹壁静脉显露，肝脏、脾脏未触及，脐周叩诊鼓 音，余腹部叩诊均浊音，移动性浊音+，腹围 108cm。 双侧下肢可凹性水肿。 辅助检查： 腹水性质为漏出液，腹水病原学检查阴性。 CT 提示肝脏强化不均，可见多发片状及网格状低强化区，边界不清，呈花斑样、 地图样表现，肝静脉阻塞可能，下腔静脉肝段局部管腔纤细、显示欠清。 B 超提示肝大，脾大，大量腹水。下腔静脉肝后段较窄-考虑外压性改变可能。大网膜广泛增厚，腹部肠管游离度差。肝脏弥漫性病变。 胃镜提示食管静脉曲张（重度）、胃静脉曲张。 2、知识点学习 （1）腹水鉴别诊断：（详见课程）（2）布加综合征 A.定义：肝静脉流出道梗阻，范围：右心-肝血窦（不含） B.分类：原发性 BCS： 先天性：抗凝血酶 III 缺乏，蛋白 C、S 缺乏，凝血酶原突变，因子 V leiden 突变… 获得性：骨髓增生异常，阵发性血红蛋白尿，炎症性肠病，抗磷脂综合征，感染、 炎症、肿瘤、口服避孕药所致高凝状态… 先天发育异常：腔静脉膜性阻塞 继发性 BCS: 肿瘤压迫、侵袭、瘤拴形成（肝细胞癌、胆管肿瘤、胰腺癌、肾细胞癌、肾上腺 癌…）C.临床表现： 发热，黄疸，腹痛，恶心呕吐，肝脏肿大压痛，下肢水肿，腹壁静脉曲张，腹水，肝功 能损伤，门脉高压。 爆发型、急性型、亚急性及慢性型 D.诊断依靠影像学： CT、MRI、超声：肝静脉开口至腔静脉段 金标准：血管造影 E.治疗：溶栓：三周内 抗凝：低分子肝素 100U/Kg q12H，抗 Xa 因子活性维持在 0.5-0.8IU/ml，华法令 INR 2-3 介入：血管成形，TIPS 外科：肝移植，门体分流 F.布加氏综合征 VS 肝窦阻塞性综合征 VS 肝硬化（3）阵发性睡眠性血红蛋白尿症 A.定义：PNH 是一种由于体细胞 xp22.1 上 PIG—A 基因突变导致的获得性造血干细胞克隆性 疾病。该突变使部分或完全的细胞膜糖化磷脂酰肌醇 GPI 锚合成障碍，导致细胞表 变 GPI 锚连蛋白缺失，细胞灭活补体能力减弱，引发细胞容易遭受补体攻击而发生 溶血。 B.临床表现：主要表现为不同程度的发作性血管内溶血、阵发性血红蛋白尿、骨髓造血功能 衰竭和静脉血栓形成。 C.筛查 PNH 克隆的指征： 1.血红蛋白尿、尿含铁血黄素阳性及血清游离血红蛋白增高等血管内溶血。2.无法解释的溶血伴血栓、血小板减少或白细胞减少。 3.Coomb’s 试验（-）、肝脾不大、红细胞碎片少的溶血性贫血。 4.骨髓衰竭：再障、低增生性贫血 5.不同寻常血栓： （1）非常见部位：肝静脉、门静脉； （2）伴溶血的血栓形成； （3）伴全血细胞减少的血栓。 D.诊断标准： （1）临床表现符合 PNH：贫血、血红蛋白尿。 （2）实验室检查：Ham 试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血。 （3）流式细胞术：外周血中 CD55 或 CD59-中性粒细胞或红细胞＞10%。 （1）+（2）/（1）+（3） E.治疗：1、常规治疗：对症支持（补铁、维生素 B、叶酸、碱性药物、输血治疗），急性溶血 发作可使用糖皮质激素（泼尼松 0.25-1mg/kg.d）2、原发病治疗： （1）糖皮质激素、雄激素、免疫抑制剂（环孢素） （2）联合化疗：柔红霉素/高三尖杉酯+阿糖胞苷 （3）异基因造血干细胞移植 （4）重组人源型抗补体蛋白 C5 单克隆抗体：依库珠单抗（400,000 美元/年） 3、抗凝治疗：无血栓形成表现的患者，不推荐预防抗凝治疗。 一级预防：PNH 高克隆（＞50%）、D-dimer 高、怀孕、围手术期（没有禁忌症、 PLT＞100*10^9/L）。 对临床上有血栓形成证据的患者需要终身抗凝治疗； 使用依库珠单抗作为血栓形成的二级预防，病情控制较好的患者，治疗 3-6 个月后 可考虑停止抗凝。 3、诊断、治疗及转归 诊断：详见课程 治疗：激素、利尿、保肝、抗凝、TIPS 转归：详见课程。 4、主任查房意见： 该患者存在 PNH 易栓症，布加综合征，门静脉高压，食管胃底静脉曲张，行 TIPS 术后 再发支架内血栓及门静脉血栓，在该疾病基础上出现新发憋气心悸，血压低心率快。考虑患 者本次发作与容量管理不佳造成低血容量及碱中毒有关。及时调整利尿补液等治疗患者症状 明显改善。针对原发疾病的治疗，应该规范抗凝治疗，防止进一步血栓形成导致门脉高压加 重，进而导致消化道出血风险增加。在抗凝的同时积极降低门脉高压，必要时再次门体静脉 再通，创造时机积极治疗 PNH。需要同患者充分沟通，提高治疗依存性，否则出现血栓形成， 门脉高压，出血风险增加的恶性循环，预后将会变得更差
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