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“瘘”之所起,一往而深
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》,自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院,每周三、五定时更新,经典病例结合急诊科核心知识点讲解,全部免费开放,供临床同道交流学习。更多内容,请安装壹生App,关注“急诊”频道。课程信息讲题: “瘘”之所起,一往而深讲者:太乙迪 医生(北京大学人民医院)讨论专家:黄岱坤、朱继红教授等上线时间:9月30日(周五)温馨提示:微信搜索“壹生急诊学院”,关注后免费获得上课提醒,精彩内容不错过知识点学习1、病历特点19 岁女性,间断腹痛 5 个月余,发现尿中有残渣 1 个月余 2022-07-29 收入我院2、辅助检查腹盆 MR 增强(2022-07-31):回肠末段管壁增厚,与膀胱间瘘管形成、盆腔肿大淋巴结, 可符合克罗恩病。盆腔少量积液伴炎性渗出。 胃镜检查(2022-08-02):慢性浅表性胃炎。 肠镜检查(2022-08-02):回肠末段多发溃疡--CD? 胸部 CT(2022-08-03):左肺上叶尖后段、右肺下叶背段陈旧病变。双肺下叶少许肺组织膨胀不全可能。3、泌尿外科会诊经全科讨论后,认为该患者小肠膀胱瘘诊断明确,肠结核可能性大,手术风险高,手术难点在于肠道处理,应请普外科评估手术可能性,泌尿外科于术中修补膀胱。4、主任点评本例患者综合考虑为克罗恩病,肠结核证据不足,患者瘘道需考虑是否为双向。患者体形消瘦,营养较差,预后较差。
2022-09-30 34004 看过 免费 -
谁无劲风暴雨时,守得云开见月明
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》,自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院,每周三、五定时更新,经典病例结合急诊科核心知识点讲解,全部免费开放,供临床同道交流学习。更多内容,请安装壹生App,关注“急诊”频道。课程信息讲题:谁无劲风暴雨时,守得云开见月明讲者:柴琎 医生(北京大学人民医院)讨论专家:黄岱坤、朱继红教授等上线时间:9月28日(周三)温馨提示:微信搜索“壹生急诊学院”,关注后免费获得上课提醒,精彩内容不错过知识点学习1、病历特点59 岁男性,主诉:“发热 1 周,加重伴咳嗽、咳痰、意识障碍 5 天”入院既往、个人、家族史: 家属诉体质一般,平素易“感冒发热” 否认近期旅居史职业为保安,工作单位常吹空调,工作单位无类似病例入院查体:T 39.2℃ P 91 次/分 R 31 次/分 BP 167/105mmHg神志模糊,急性病容,呼吸急促,双肺呼吸音粗,左下肺可闻及少量湿性啰音,右肺无啰音。心律齐,各瓣膜区未闻及杂音;腹平软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张辅助检查 C-反应蛋白,259.6↑mg/L 降钙素原:22.4→17.6→11.9→7.63ng/ml 血常规:WBC:16.85↑10^9/L,LY:3.8↓%,MO:1.5↓%,NE:94.7↑% 血生化:ALT:57↑U/L,AST:174↑U/L,GGT:281↑U/L,LDH:479↑U/L,ALP:100↑U/L,HBD:307↑U/L;CK:7162↑U/L,ALB:38.8↓g/L,BUN:8.10↑mmol/L,UA: 443↑umol/L,CRE:160↑umol/L,GLU:8.32↑mmol/L,TBIL:25.8↑umol/L,DBIL:19.7 ↑umol/L,Na:134.9↓mmol/L,Cl:97.3↓mmol/。2、诊断、治疗8 月 31 日行床旁电子纤维支气管镜检查 (1)涂片:未见细菌,未见真菌孢子及菌丝;结核分枝杆菌检测阴性。(2)支气管灌洗液细胞计数及分类:细胞总数 0.15E+06/ml,巨噬细胞 20.00%,淋巴细胞 75.00%,分叶核细胞 4.00%,嗜酸性粒细胞 1.00%,嗜碱性粒细胞 0.00%。(3)LAMP(-)流感嗜血杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,鲍曼不动杆菌,铜绿假单胞菌,肺炎克雷伯菌,肺炎链球菌,耐甲氧西林葡萄球菌,金葡菌 (4)培养:热带念珠菌。 (5)肺泡灌洗液 mNGS:DNA 嗜肺军团菌 47 序列数(阳性参考范围≥1),热带念珠菌 1474 序列数(阳性参考范围≥20);RNA 嗜肺军团菌 1 序列数(阳性参考范围≥1)。 (6)BALF 流式免疫分型:见图。 (7)病理:(左下叶前基底段)支气管灌洗涂片:未见明确肿瘤细胞。 血 mNGS:嗜肺军团菌 37 序列数(阳性参考范围≥1);EB 病毒 17 序列数(阳性参考 范围≥3)感染三项:嗜肺军团菌抗体 IgM 1.32 阳性;2022-08-30 入 6B: (08.30-08.31)治疗方案:美平 1.0g q8h+莫西沙星 0.4g qd。 8 月 31 日于行床旁电子纤维支气管镜检查血及肺泡灌洗液 mNGS:嗜肺军团菌。 (09.1-09.6)抗感染方案:莫西沙星+阿奇霉素。 患者持续有精神症状,不除外莫西沙星引起(09.7-09.14)抗感染方案:替加环素+阿奇霉素。 (09.14-出院后)抗感染方案:口服米诺环素+阿奇霉素。3、主任点评患者高热伴意识障碍就诊,首诊考虑脑炎,后经证实为军团菌肺炎引起的神志改变,经针对性抗感染治疗效果较好。对于不明原因肺炎,应想到非典型病原体。病程中患者肾功能恢复后再次加重,需进一步明确原因。
2022-09-28 32668 看过 免费 -
室内差异性传导
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》,自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院,每周三、五定时更新,经典病例结合急诊科核心知识点讲解,全部免费开放,供临床同道交流学习。更多内容,请安装壹生App,关注“急诊”频道。课程信息讲题:室内差异性传导讲者:余剑波 医生(北京大学人民医院)讨论专家:朱继红 教授等上线时间:9月23日(周五)温馨提示:微信搜索“壹生急诊学院”,关注后免费获得上课提醒,精彩内容不错过
2022-09-23 34336 看过 免费 -
隐形杀手——颅内静脉窦血栓形成
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》,自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院,每周三、五定时更新,经典病例结合急诊科核心知识点讲解,全部免费开放,供临床同道交流学习。更多内容,请安装壹生App,关注“急诊”频道。课程信息讲题:隐形杀手——颅内静脉窦血栓形成讲者: 孙杰 医生(北京大学人民医院)讨论专家:王煜冉、余剑波、朱继红教授等上线时间:9月21日(周三)温馨提示:微信搜索“壹生急诊学院”,关注后免费获得上课提醒,精彩内容不错过知识点学习1、病历特点老年女性,主因“头痛、头晕 1 天”就诊于我院急诊。9-2 日晚无明显诱因出现头痛、头晕、 为持续性胀痛,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无视物旋转, 无视野缺损,无发热等,未行诊治。 9-3 日出现上述症状加重,急救车转入我院。原发性血小板增多症 10 余年,长期口服羟基脲及氯吡格雷治疗。颅神经(-),四肢活动正常,肌张力正常,肌力 IV 级。头部 CT 平扫 :多发腔梗,右侧横窦疑似密度稍高头痛鉴别诊断: 1. 急诊常见头痛原因: 高血压脑病、子痫/先兆子痫 CVD(脑出血、SAH、脑梗)脑肿瘤静脉窦血栓脑脓肿脑膜炎硬膜外/下血肿 2. 功能性病变: 偏头痛紧张型头痛月经性头痛丛集性头痛/三叉神经痛代谢相关:CO 中毒,缺血缺氧性脑病 3. 周围器官的病变: 颈部脊旁肌肉疼痛急性鼻窦炎中耳炎龋齿/智齿挤压颞下颌关节综合征急性闭角型青光眼 4. 其他: 药物戒断药物过度使用良性颅内压增高巨细胞动脉炎颅内静脉窦血栓: 1. 概念:是由多种原因所致的脑静脉回流受阻的一组血管疾病。 2. 颅内静脉窦:上矢状窦、下矢状窦、海绵窦、直窦、侧窦(横窦、乙状窦)等。 3. 流行病学: 该病为一种少见且尚未被充分认识的卒中类型,每年大约 5 /100 万受累,占所有卒中的 0. 5-1. 0%。男女患者比例为 1:3。患者的中位年龄为 37 岁,仅有 8%的患者年龄超过 65 岁临床表现: 1) 矢状窦血栓形成:常见运动障碍、双侧缺陷和癫痫发作,而单纯性颅内压增高综合征少见。 2) 海绵窦血栓形成:主要临床特征为眼部体征,表现为眼眶疼痛、结膜水肿、眼球突出和动眼神经麻痹。 3) 孤立性侧窦血栓形成:患者常表现为单纯性头痛或单纯性颅内压增高。 4) 直窦及其分支血栓形成:通常严重,表现为昏迷或其他神志改变,以及常为双侧的运动障碍。 5) 颈静脉血栓形成:可表现为孤立的搏动性耳鸣。2、诊断、治疗诊断:颅内静脉窦血栓形成 原发性血小板增多症相关科室会诊: 神经内科:建议行 MRV 明确是否静脉窦血栓,若无禁忌,建议给予低分子肝素治疗剂量抗凝。停用氯吡格雷。神经外科:建议低肝抗凝,必要时取栓。 血液内科:既往有原发性血小板增多症病史,凝血分析大致正常。患者目前无明确低分子肝素应用禁忌。治疗原则: 1. 急性期抗凝治疗:对于有症状的 CVT 患者,无论有无出血性静脉性梗死,均推荐使用皮下注射 LMWH 或静脉用肝素; 2. 急性并发症的治疗:并发症包括颅内压增高、脑肿胀、癫痫发作和感染; 3. 急性期后的治疗:进行抗凝治疗 3-12 个月,可选择直接口服抗凝药或华法林; 4. 其他治疗:如果抗凝治疗后病情仍恶化,或在采取其他治疗措施后颅内高压仍控制不满意,则可使用溶栓或取栓治疗。5. 针对病因治疗。3、总结颅内静脉窦血栓少见而致命; 急诊头痛就诊的育龄女性患者应警惕此病,尤其是妊娠或合并其他高凝状态时等; 头部 CT 平扫可以发现此病,但更容易漏诊,静脉成像检查( CTV 或 MRV)具有确诊价值。
2022-09-21 42676 看过 免费 -
积液不知何处去,心包依旧笑发热
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》,自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院,每周三、五定时更新,经典病例结合急诊科核心知识点讲解,全部免费开放,供临床同道交流学习。更多内容,请安装壹生App,关注“急诊”频道。课程信息讲题:积液不知何处去,心包依旧笑发热——青年女性发热伴心包积液1例 讲者:石芳娥 医生(北京大学人民医院)讨论专家:迟骋 、朱继红教授等上线时间:9月16日(周五)温馨提示:微信搜索“壹生急诊学院”,关注后免费获得上课提醒,精彩内容不错过知识点学习1、病历特点患者女性,19 岁,主因发热伴胸痛、胸闷 2 月,再发 6 天来诊。现病史:2个月前无明显诱因出现发热,最高体温 38.5℃,伴胸痛,深吸气 时加重,并出现活动耐量下降,由原来可上 6 层楼变为慢步行 5min 即出现 憋气,自觉夜间平卧时憋气,坐位缓解,伴头晕、乏力,无咳嗽、咳痰。自 行口服阿莫西林×5 天,症状无缓解,外院 WBC 13.03×109/L↑,NE% 79.5% ↑,CRP 159.77mg/L↑,PCT 0.11ug/L。外院胸部 CT:纵隔多发肿大淋巴结 (直径>1cm),中大量心包积液。莫西沙星 400mg qd po×12 天,体温正常,无胸痛、胸闷、头晕、乏力,可跑 400 米无受限,夜间可平卧,复查 WBC 13.03→3.71×109/L,NE% 79.5→41.5%,CRP 159.77→2.4mg/L, 6 天前患者无明显诱因再次出现胸痛,深吸气时加重,伴头晕、乏力,伴纳差、 呕吐,呕吐物为胃内容物,WBC 19.8×109/L↑,NE% 87.6%↑,CRP 150.2mg/L↑,ALT 980U/L↑,胸腹盆 CT 平扫:双肺间质病变并渗出,纵隔、心膈角区多发肿大淋巴结,腹膜后多发小淋巴结,心包积液。予莫西沙星 400mg qd×1 天→厄他培南 1g qd×3 天,呋塞米 20mg qd×4 天,天晴甘美 200mg qd+多烯磷脂酰胆碱 930mg qd×4 天,仍发热 Tmax 37.9-38.5℃, WBC:19.8→16.5→12.1→10.4×109/L,NE%:87.6%→85.3%→81.7%→79.6%,CRP:150.2→145.4→159→177mg/dl。既往、个人、家族史:14 个月前因“流涕、咽痛”查胸片发现“纵隔畸胎瘤”, 行“纵隔畸胎瘤切除术”,术中切除部分胸腺,术后病理回报成熟性囊性畸胎瘤,术后定期复查胸部 CT 未见复发征象,可见微少量心包积液,无著变。入院查体:T 37.9℃,PR 88 次/分,RR 18 次/分,BP 100/70mmHg,颈静脉无怒张,肝颈静脉回流征阴性,胸部可见手术瘢痕,双肺呼吸音清,未闻及 干湿性啰音,心界向两侧扩大,HR 88 次/分,心律齐,心音低,各瓣膜区未 闻及杂音,未闻及心包摩擦音及心包叩击音,腹软,无压痛、反跳痛及肌紧 张,肝脾肋下及剑下未及,移动性浊音阴性,肠鸣音 4 次/分,双下肢无可凹 性水肿,双侧腓肠肌无压痛。辅助检查:血常规:WBC 19.80×109/L↑,NE% 87.60%↑,MO% 7.00%, HGB 132g/L,PLT 377×109/L↑CRP 150.2↑mg/L,ESR 64↑mm/h,PCT 0.08ug/L。尿、便常规(-)生化:ALT 980U/L↑,AST 806U/L↑,GGT 60U/L↑,LDH 560U/L↑,ALP 100U/L,ALB 47.2g/L,TBIL 37.0umol/L↑,DBIL 18.2umol/L↑,Cr 66umol/L, CK 37U/L,Na+ 130.5mmol/L↓,Cl- 92.5mmol/L↓ DIC 全项:PT 17.5s↑,PTA 53%,APTT 36.1s,FIB 611mg/dl↑,FDP 11.7ug/ml ↑,D-Dimer 1729ng/ml↑ 心肌损伤标志物三项、NT-proBNP(-) 心电图:窦速、V2-V6 导联 T 波倒置。 胸腹盆 CT 平扫(入院前 4 天,-4d):双肺间质病变并渗出。心包积液。双 侧微少量胸腔积液。纵隔、心膈角区多发肿大淋巴结。脂肪肝。慢性胆囊炎 可能,胆囊结石。左侧肾上腺腺瘤可能。腹膜后多发小淋巴结。 超声心动(入院前 3 天,-3d):中大量心包积液。2、风险评估BP 100/70mmHg(基础血压 80-100/60-80mmHg),无颈静脉怒张, 无脉压下降,心音低,无心包填塞风险。3、单浆膜腔积液 or 多浆膜腔积液 心包积液(有-胸 CT、心脏超声)
2022-09-16 24259 看过 免费 -
初惊面颜苍,徐视溶血危
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》,自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院,每周三、五定时更新,经典病例结合急诊科核心知识点讲解,全部免费开放,供临床同道交流学习。更多内容,请安装壹生App,关注“急诊”频道。课程信息讲题:初惊面颜苍,徐视溶血危 讲者:金月波 医生(北京大学人民医院)讨论专家:宋小静、迟骋、朱继红教授等上线时间:9月14日(周三)温馨提示:微信搜索“壹生急诊学院”,关注后免费获得上课提醒,精彩内容不错过知识点学习1、病例特点患者女,18 岁,主因“头晕乏力 1 周,发热 1 天”就诊。现病史:1 周前无明显诱因出现头晕伴乏力、恶心,无腹痛腹泻,无咳嗽咳 痰,未诊治,自行服用感康等药物,症状进行性加重。4天前自觉皮肤黄染, 伴尿色加深,1天前出现发热,Tmax 40℃,伴畏寒寒战、头痛、肌肉疼痛、 关节痛,无皮疹,无尿频尿急尿痛,无咳嗽咳痰,脐周不适,恶心呕吐 7-8 次,无腹泻。外院查血常规11.91-47(大细胞)-98,尿常规示尿胆原 3+, 尿胆红素 1+,总胆红素 94.8,直胆 16.4,间胆 78.4,头颅 CT 示左额骨板下小蛛网膜囊肿不除外,胸部 CT:左肺上叶少许条索影,腹部 CT 示胆囊泥沙样结石?脾大,双附件区低密度影,囊肿?积液?。就诊我院发热门诊,血 常规:9.64-34-103,CRP-,生化:AST 40U/L,LDH 784U/L,总胆 68.6umol/L, 直胆 19.2umol/L,不规则抗体筛查+,考虑溶贫可能,葡萄糖+VitB6止吐, 为进一步诊治来急诊。患者平素饮食规律,无挑食,于近半月饮食差,二便正常,精神、睡眠一般,体重无明显下降。2年来可疑光过敏,有雷诺现象, 有脱发,无皮疹、关节痛、无口腔溃疡、口干眼干、腮腺肿大。既往史、个人史、婚育史、家族史:体健,否认药物过敏史。LMP 2022-7-29, 否认妊娠。余无特殊。入院查体:体温 40℃,心率 127 次/分,血压 99/51mmHg,血氧 100%。神 清,精神差,贫血貌,巩膜黄染,心肺(-),腹软,无压痛反跳痛,肝脾未触及,双下肢不肿。2、诊断、治疗及转归初步诊断:溶血性贫血进一步检查:(1)贫血相关:不饱和铁结合力 16.72umol/L,总铁结合力 48.16umol/L,铁蛋白 278.1ng/ml,叶酸 2.77ng/ml;网织红百分比 19.81%, 网织红细胞绝对值 0.1248×10^6/uL;(2)免疫相关:Coombs 试验 2+,抗 dsDNA 24.3IU/ml;免疫 8 IgG 19.68g/L,C3 0.65g/L,C1q 137mg/L;自身抗体谱 ANA 1:320 斑点/胞浆,余(-);冷凝集抗体滴度 1:32;抗β2 糖蛋白 I 抗体 28.8RU/ml,狼疮因子试验、ACL(-);抗 rRNP>200RU/ml,AnuA 65.42RU/ml;不规则抗体筛查(+);外周血涂片:淋巴细胞 23%,有核红细胞 22/100 个,未见破碎红细胞;DIC 全项:D-D 461ng/ml;(3)尿液相关:尿胆原 2+,尿潜血+;(4)其他:CRP 、PCT 正常。确定诊断:系统性红斑狼疮 溶血性贫血 免疫性血小板减少 急诊治疗:甲强龙 500mg×3d→80mg qd,丙球 20g×5d,美平→怡万之→悉能抗感染,补液、补钾、抑酸、止吐、补充造血原料 转归:血红蛋白、血小板回升,黄疸减轻,未再发热、腹痛腹泻3、知识点学习详情见课程4、主任点评该患者同时具有温抗体和冷抗体型自身免疫性溶血性贫血,经过排查,原发病 SLE 是明确的。激素冲击治疗对于冷抗体效果相比温抗体欠佳,必要时可考虑 CD20 单抗等生物制剂治疗。对患者的诊治应多学科合作,并紧跟专科的新进展新理念,以期达到好的预后。
2022-09-14 24747 看过 免费 -
雾里看花,水中望月
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》,自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院,每周三、五定时更新,经典病例结合急诊科核心知识点讲解,全部免费开放,供临床同道交流学习。更多内容,请安装壹生App,关注“急诊”频道。课程信息讲题:雾里看花,水中望月讲者:苏晓凤 医生(北京大学人民医院)讨论专家:裴源源、黄文凤、朱继红教授等上线时间:9月9日(周五)温馨提示:微信搜索“壹生急诊学院”,关注后免费获得上课提醒,精彩内容不错过
2022-09-09 27201 看过 免费 -
青年男性的意识障碍高热1例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》,自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院,每周三、五定时更新,经典病例结合急诊科核心知识点讲解,全部免费开放,供临床同道交流学习。更多内容,请安装壹生App,关注“急诊”频道。课程信息讲题:青年男性的意识障碍高热1例讲者:孙澄玥 医生(北京大学人民医院)讨论专家:黄文凤、朱继红教授等上线时间:9月7日(周三)温馨提示:微信搜索“壹生急诊学院”,关注后免费获得上课提醒,精彩内容不错过
2022-09-07 28187 看过 免费 -
前功尽弃,功亏一篑——意识障碍心脏骤停一例
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》,自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院,每周三、五定时更新,经典病例结合急诊科核心知识点讲解,全部免费开放,供临床同道交流学习。更多内容,请安装壹生App,关注“急诊”频道。课程信息讲题:前功尽弃,功亏一篑——意识障碍心脏骤停一例讲者:王春雨 医生(北京大学人民医院)讨论专家:黄岱坤、朱继红教授等上线时间:9月2日(周五)温馨提示:微信搜索“壹生急诊学院”,关注后免费获得上课提醒,精彩内容不错过知识点学习1、病历特点张某某,男,74 岁,主因“意识障碍 30 分钟”来诊现病史:患者 30 分钟前无诱因出现意识障碍,呼之不应,伴呕吐,呕吐物为胃内容物否认血性液,发病前未诉头晕头痛胸痛腹痛等不适,呼叫 120 来诊,分诊时呼吸、脉搏测不 出,立即行胸外按压、气管插管并收入急诊抢救室。既往史:糖尿病肾病,尿毒症期 3 年,每周 2、4、6 规律在海淀医院行透析治疗,近 3 个月患者要求缩短透析治疗时间,每次透析 3.5h ,近几日食欲旺盛肉类蔬菜水果摄入多。2 型糖尿病 30 余年,平素优泌林 R,中、晚 8-10u 皮下注射,间断出现低血糖。高血压病史 20 余年,口服拜新同早晚各 1 片,血压控制欠佳。4 年前双眼因糖尿病眼底病变行人工晶体置换术。否认药物过敏史。入院查体:血压 279/119mmHg,呼吸、脉搏测不出,指脉氧 50% 昏迷,慢性病容,左侧瞳孔直径 4mm,右侧 4.5mm,对光反射消失,左上肢透析造瘘,双下肢轻度水肿,双侧巴氏征阴性,其余查体不能配合床旁快检:血气分析:pH 7.09,pO2 231mmHg,pCO2 50mmHg,K6.6mmol/L, Na131mmol/L,Ca 1.04mmol/L , BE-14.4mmol/L,HCO3-15.5mmol/L,Glu12.1mmol/L , Lac5.4mmol/L 心梗三项:CKMB4.5ng/ml MYO>500ng/ml TNI<0.05ng/ml 胸外按压一段时间后 11:54 心电图如下(看到正弦波第一反应是室扑,但这个心率仅 60 次/ 分,不符合室扑心率,考虑是心脏蠕动,遂未除颤而是静推肾上腺素 1mg)11:55 心电监护示室颤波,遂除颤+胸外按压;11:58 恢复自主心率后第二次心电图如下此时发现心电图左下角走纸速度为 50mm/s(正常走纸速度为 25mm/s),调整走纸速度此时回想第一份正弦波心电图,纠正走纸速度后应为室扑心律2、初步诊断、抢救措施与病情变化初步诊断:(1)呼吸心跳骤停心肺复苏术后(2)意识障碍原因待查脑血管病?全身性疾病?(3)室性心律失常(4)高钾血症(5)酸中毒失代偿(6)糖尿病肾病(尿毒症期)(7) 2 型糖尿病(8)高血压 3 级(9)人工晶体置换术后抢救措施:其余化验结果: 血常规 WBC5.99×109/L,Hb 151g/L,PLT 174×109/L,中性粒细胞绝对数 4.76×109/L,中性粒细胞百分比 79%;生化 ALT 33U/L,AST 85U/L, Tb 7.7umol/L,Db 1.7umol/L,Alb 44.9 g/L, LDH 441U/L, K 8.49mmol/L, Na 130.4mmol/L, Cl 92.3mmol/L,BUN 28.7mmol/L, eGFR 3.6ml/min*1.73m2, Scr 1037umol/L,凝血功能 D 二聚体 CRP 未见异常。病情变化: 夜班接班查看患者仍为昏迷状态,右侧瞳孔直径 3mm 对光反射存在,左侧瞳孔直径 2mm 对光反射消失,睫毛反射存在,呼吸机模式为容量控制通气。 21:00 患者心率波动在 40~70bpm,复查血气(静脉血)pH 7.429,pO2 38.8mmHg,pCO2 33.8mmHg,K+8.1mmol/L,Ca2+0.91mmol/L,Lac4.8mmol/L,BE-1.9mmol/L,予 10%葡萄糖+胰岛素+糖钙,异丙肾上腺素,呋塞米。 8-16 22:00 患者意识逐渐恢复并出现躁动,呼吸机模式改为 SIMV 后仍明显抵抗,请示上级医师后停呼吸机改为气管插管连接人工鼻,23:30 患者神志清自主呼吸可生命体征平稳,大量气道分泌物,请示上级医师后拔除气管插管,鼻导管吸氧 2L/min 8-17 1:30 复查血气(动脉血)pH 7.48,pO2 73.7mmHg,pCO2 34mmHg,K+6.7mmol/L, Lac2.2mmol/L,予面罩吸氧 5L/min,异丙托溴铵+布地奈德雾化 8-17 6:00 患者神志转为谵妄状态,脉搏 79 次/分,呼吸 29 次/分,血压 162/89mmHg,指脉氧 99%,急查头颅 CT 示腔隙性脑梗灶,未见出血灶,指尖血糖 1.4mmol/L,予 50%高糖静推 +10%高糖静滴 8-17 8:30 患者血氧下降至 84%,予无创呼吸机辅助通气,氧浓度 100%,复查血气(静脉血) pH 7.309,pO2 34.2mmHg,pCO2 59.2mmHg,K+8.3mmol/L,Glu7.7mmol/L,Lac1.2mmol/L, BE3.4mmol/L,HCO3- 25mmol/L,予环硅酸锆钠散口服,糖钙静注 8-17 10:06 患者再次室颤,双向波 200J 除颤一次后恢复窦性心律;10:31 室扑,电复律后恢复窦性心律 8-17 14:30 复查血气(动脉血) pH 7.41,pO2 101mmHg,pCO2 42mmHg,K+7.6mmol/L, Glu11.7mmol/L,Lac1.2mmol/L,BE2.1mmol/L,HCO3- 25.9mmol/L 此时急诊重症监护病房协调床位成功,患者收入病房行 CRRT 治疗 8-17 17:00 患者神志欠清躁动不能配合治疗,反复出现室性心动过速,多次电复律,同时给 予吸痰、镇静、气管插管接呼吸机辅助呼吸、留置血滤管,立即行血液净化治疗,模式 CVVHD, 血滤开始后患者电解质迅速恢复正常,未再发作恶性心律失常,各项指标均趋于好转3、知识点回顾高钾血症致心律失常病理生理机制:(1)对心肌兴奋性的影响:血清钾 5~7mmol/L 时,心肌兴奋性增高;血清钾>7~9mmol/L 时心肌兴奋性显著降低(2)对心肌传导性的影响:传导性降低(3)对心肌自律性的影响:窦房结起搏细胞对高血钾不敏感,浦肯野自律细胞在高血钾时自律性降低(4)对心电图的影响:①P 波压低、增宽或消失,PR 间期延长,QRS 波增宽,R 波降低②T 波高尖③QT 间期缩短(5)对心肌收缩性的影响:心肌收缩性下降血液透析患者高钾血症独立相关因素:较高的 BMI、女性、透析液钾浓度较高、透析充分性不达标、透析频次低于每周 3 次、血白蛋白水平高、血磷水平高急性高钾血症治疗方案:(1)静脉补钙:使阈电位绝对值变小,膜静息电位与阈电位差值接近正常,细胞兴奋性恢复正常(2)胰岛素:通过结合胰岛素受体,激活细胞膜上的 NaK 泵, 将细胞外的 K+转运入细胞内(3)碳酸氢钠/β 受体激动剂:碳酸氢钠碱化血液,氢离子外流,需要 K+内流维持电压梯度,降低血钾;β受体激动剂通过结合β受体,激活细胞膜上的 NaK 泵,细胞外的 K+被转运入细胞内,血钾浓度下降(4)利尿:对于肾小球滤过率<30ml/min 者推荐袢利尿剂(5)血液透析(6)离子交换树脂:传统降钾树脂聚苯乙烯磺酸钙,新型口服降钾药帕替罗姆钙、环硅酸锆钠新型降钾口服药:帕替罗姆钙 Patiromer 是由 2-氟-2 丙烯醇、二乙烯苯和1,7-辛二烯构成的聚合物 ,可与 K+结合。该药不被机体吸收,其在胃肠道内失去钙离子,与 K+结合,并通过粪便排出。通过增加粪便中钾的排泄,降低消化道中游离钾的浓度,从而降低血钾水平。环硅酸锆钠通过在胃肠道内与 K+结合,并经粪便排出,降低游离 K+浓度,从而降低血钾水平。与 Patiromer 不同的是,环硅酸锆钠以氢和钠置换钾离子。环硅酸锆钠的微孔大小和组成,模拟了生理性 K+通道,对 K+具有高度亲和力。意识障碍待查原因:意识障碍待查可分为颅内疾病(脑出血、脑梗死、脑肿瘤、脑震荡、颅内感染等)和全身性疾病(缺氧、缺血、低血糖、内源性中毒、外源性中毒、内环境紊乱、 温度等)。该名患者行头颅 CT 基本除外颅内疾病可能,因此更考虑由于全身性疾病诱发。4、主任点评:患者主因意识障碍入院,院内心肺复苏,近期高钾血症未治疗,考虑高钾所致猝死。高钾对心脏的影响心肌、传导束、窦房结依次递减,常见窦室传导,使用肾上腺素等β 受体激动剂后心室率增快可能误认为室速,在血流动力学稳定的情况下电复律应谨慎。高钾血症所致恶性心律失常应尽早启动 CRRT。
2022-09-02 45009 看过 免费 -
意识障碍1例——再议“中毒”
栏目介绍北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》,自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院,每周三、五定时更新,经典病例结合急诊科核心知识点讲解,全部免费开放,供临床同道交流学习。更多内容,请安装壹生App,关注“急诊”频道。课程信息讲题:意识障碍1例——再议“中毒”讲者:马勇 医生(北京大学人民医院)讨论专家:石茂静、曹宝平、朱继红教授等上线时间:8月31日(周三)温馨提示:微信搜索“壹生急诊学院”,关注后免费获得上课提醒,精彩内容不错过知识点学习1、病历特点59 岁男性,主因:发现意识障碍半小时来诊现病史:患者外甥探望患者时发现患者意识障碍,呼之不应,伴大汗,家中可闻及汽油味,身旁无空药瓶,屋内无异味,遂自行开车送至我院急诊。既往 2 型糖尿病,可疑低血糖病史。否认药物过敏史。查体:BP:100/65mmHg,HR:78bpm,RR 7bpm,SpO2:70%,体温 36℃ 昏迷,GCS 评分 3 分,全身皮肤湿润,大汗,无大蒜味,颈部无抵抗,双侧瞳孔针尖样,对光反射及压眶反射均消失,口中大量白沫,呼吸节律慢,叹气样呼吸,颈动脉可触及搏动,双肺呼吸音低,未闻及干湿性啰音,心律齐;腹软,双下肢不肿,双侧病理征(-)。二便失禁。 末梢血糖 17.9mmol/L(排除低血糖),吸痰,大量稀薄痰液。处理:气管插管接呼吸机辅助通气,VT 500ml,FiO2 100%, PEEP 10cmH2O,f 24bpm 2、诊断与处置诊断:有机磷中毒?(瞳孔+皮肤+分泌物)鉴别诊断: 其他毒物?急性脑血管病?代谢性脑病(低血糖昏迷? × 高渗昏迷?(血糖 21.3mmol/L)其他?)误吸致急性肺性脑病? ×(气管插管内干净)处置:完善检查(毒物检测;查胆碱酯酶),建议家属回家找药瓶长托宁 2mg im+氯解磷定 1.5g im;大量补液,导尿,洗胃(首次 20000ml,刺鼻汽油味;乳白色浑浊;结束时胃管内有淡血性液体),碳酸氢钠纠酸胆碱酯酶回报:完善胸部 ct左肺可疑极少量气胸。纵隔气肿,左侧为著;左肺上叶尖后段可疑少许炎症。 左侧胸腔积液,伴左肺下叶压迫性肺不张。调整呼吸机参数:VT 450ml,FiO2 60%,PEEP 5cmH2O 入院 6 小时后,家属从患者家中发现空瓶草甘膦铵盐为有机磷类内吸传导型除草剂,急性毒性经口 LD50 大鼠为 5000 mg/kg,家兔经皮吸收 LD50 > 2000 mg/kg ,属低毒农药存在矛盾 1. (低毒)与病人严重的临床症状不符;2.它对胆碱酯酶仅有轻度或基本无抑制作用 毒物检测结果回报敌敌畏+敌百虫中毒明确 予以间断洗胃,长托宁+氯解磷定逐渐减量;器官支持治疗 第七天病人出院复查胸片:肺纹理加重,气胸未见加重3、主任点评患者入院时昏迷状态,无明确毒物接触史,第一时间根据症状查体想到有机磷中毒很重要。现实生活中很可能是草甘膦的瓶子装了毒性更高有机磷毒物,最终毒物检测证实。本例患者中毒剂量较大,转归较好与第一时间按照重度有机磷中毒治疗相关。
2022-08-31 36700 看过 免费
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