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壹生大学食宿相兼1:咯血遇到ACS
食宿相兼1:咯血遇到ACS
36723 观看 发布时间 2021-01-05

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北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》,自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院,每周一、三、五定时更新,经典病例结合急诊科核心知识点讲解,全部免费开放,供临床同道交流学习。更多内容,请安装壹生App,关注“急诊重症”频道。

 

本期课程信息

 

讲题:食宿相兼1:咯血遇到ACS

 

讲者:刘倩倩 医生(北京大学人民医院急诊科)

 

讨论专家:朱继红教授,王武超教授等

 

温馨提示:微信搜索“壹生急诊重症学院”,关注后免费获得上课提醒,精彩内容不错过。

 

知识点总结


一、病例特点

 

(1)老年女性,慢性病程,近期加重。

(2)1 个月前间断出现胸痛,自行又服硝酸甘油可缓解,2 天前症状加重,伴⼤汗,⾃服硝酸甘油未缓解,伴头痛、腰痛。

(3)既往史:PCI 术后、CABG 术后;糖尿病,糖尿病肾病,肾功能不全,CKD5 期,腹膜透析。

(4)入院检查:血常规:WBC 10.17×109/L ,NE% 85.1%,Hb 128g/L,Plt 175×109/L;CRP 136.7mg/L;TNI 0.15ng/ml,CK-MB 7.7ng/ml,Myo735ng/ml,NT- proBNP 大于上限;凝:PT 13.1s,PTA 79%,APTT 31.5s,FIB 812mg/dL↑,D- dimer 290ng/ml;生化 :K 3.43mmol/L,Na 136.4mmol/L,BUN 19.2mmol/L, SCr 743umol/L,eGFR4.01ml/min/1.73m2;血气分析:pH 7.393,PaO2 175mmHg, PaCO2 32.9mmHg,Lac 2.6 mmol/L。

(5)最终诊断(主要):急性冠脉综合征、急性⾮ ST 段抬⾼型心肌梗死、PCI 术后、CABG 术后、糖尿病、糖尿病肾病

(6)入院后治疗:抗凝+双抗。经治疗后,患者间断咯血,色鲜红,无血块,量不大。


二、知识点学习

 

1、咯血的病因

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2、致命性咯血的识别与急救

(1) 高龄,心肺功能差,咳痰无力,支气管移位引流障碍。

(2) 满又血痰、烦躁、大汗、胸闷

          咯血量判断:<100ml(24h)小量咯血;

          100~500ml(24h)中量咯血;

          >500ml(24h)或 1 次咯血量≥100ml 大量咯血。

(3) 双眼凝视、意识不清、三凹征等。

紧急处理:体位引流,气管插管,支气管动脉栓塞

 

3、治疗

(1) 微量出血不需要治疗或进⼀步评价的出⾎。继续 DAPT,继续 OAC 或停⽤ 1 次。

(2) 轻度出血需要治疗但不需要住院治疗的出⾎。继续 DAPT,应考虑缩短DAPT 时间或降级 P2Y12I(如替格瑞洛改为氯吡格雷),尤其反复出⾎者。三联抗栓治疗降级为双联,优选氯吡格雷+OAC。

(3) 中度出血引起明显失血(HB↓>30g/L),需要住院治疗的出血,血流动力学稳定,无快速进展。考虑 DAPT →SAPT,尽早恢复 DAPT。除极⾼血栓风险( 如机械瓣,⼼脏辅助装置)者,停用OAC 甚至拮抗至出血控制,出血控制后: 三联→双联治疗,优选氯吡格雷联合 OAC,双联→停用抗板。

(4)重度出血严重失血(HB↓>50g/L),需要住院治疗的出血,血流动力学稳定,无快速进展。考虑 DAPT →SAPT。经治疗出血仍持续或不能进⾏治疗,考虑停用所有抗栓药物,出血停止后,重新评估 DAPT 必要性。除极⾼血栓风险(如机械瓣,⼼脏辅助装置)者,停⽤ OAC 甚⾄拮抗⾄出⾎控制,出血控制后:三联→双联治疗,优选氯吡格雷联合 OAC,双联→停⽤抗板。

(5)危及⽣命的出血即刻威胁患者⽣命的严重出血:即刻停⽤所有抗栓药物出血停⽌后,重新评估 DAPT 或 SAPT 的必要性,停⽤ OAC 并进⾏拮抗。


4、血栓弹力图动态监测整个凝血过程可反映血小板功能、血栓强度、纤溶活性等信息,可预测血栓及出血风险。


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