栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周一、三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。

本期课程信息

讲题：心衰的背后

讲者：袁燕萍 医生（北京大学人民医院急诊科）

讨论专家：朱继红教授，刘晓原教授，余剑波教授等

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知识点总结

张XX，男，39岁，主因“咳嗽咳痰1个月，喘憋2周”于2020-11-8就诊。

病例特点：

1、中青年男性，急性病程

2、既往高血压、左肾结石、慢性肾功能不全

3、主要表现为喘憋，咳粉红色泡沫痰，查体双肺可闻及湿啰音，心浊音界扩大，双下肢对称性可凹陷性水肿

4、化验提示转氨酶、肌酐、BNP升高，心电图提示P波双向、T波改变，胸部CT提示双肺间质水肿、心影增大

入院诊断：

急性心力衰竭  急性肺水肿

急性肝损伤

高血压3级

肾功能不全

左肾结石

高脂血症

过敏性鼻炎 

知识点学习：心衰的诊断思路

心衰的原因分为心肌损害（缺血性、中毒性、免疫和炎症性、浸润性、代谢性、遗传性）、心脏负荷过重（高血压、瓣膜异常、心包改变、高心输出量、容量过多）、心律失常（快速性和缓慢性）；进一步完善心脏彩超、心脏核磁及心肌核素显像，①心脏彩超提示EF 40.6%，左室弥漫性运动幅度减低，右室收缩功能轻度减低，双房扩大；②心肌核素显象提示左心室增大，运动幅度减低，未见明确血流灌注减低，LVEF 34%；③心脏核磁增强：心脏双房、左室扩大；左室壁弥漫增厚（收缩期室间隔厚度约2.0cm，左室游离壁厚度约2.2cm），左室运动弥漫减低；需鉴别肥厚性心肌病、高血压性心脏病、浸润性心肌病。

1、肥厚性心肌病：绝大部分常染色体显性遗传，1/3患者有家族史，90%为非对称性肥厚，其他表现为左心室向心性肥厚、左心室后壁肥厚、心尖部肥厚等，心电图：包括明显的病理性Q波，V3-4导联高电压，心尖肥厚者常见 V2~V4导联T波深倒置；超声心动图：左心室心肌任何节段或多个节段室壁厚度≥ 15 mm，并排除引起心脏负荷增加的其他疾病，如高血压、瓣膜病等。部分病人心肌肥厚局限于心尖部，不仔细检查，容易漏诊；心脏磁共振：显示心室壁局限性（室间隔多见）或普遍性增厚，钆对比剂延迟强化(LGE)是识别心肌纤维化最有效的方法；基因检测可辅助诊断。

2、高血压性心脏病：高血压病史较长，在生理性重塑的情况下，可表现为左室壁增厚，心肌肥厚通常呈对称性，肥厚心肌为均匀的低回声，室壁厚度一般≤15 mm，失代偿期左心腔可增大，心电图示左心室高电压，V5导联明显。经严格血压控制 6~12个月后左心室心肌肥厚可减轻或消退。

3、浸润性心肌病：细胞内或细胞间有异常物质或代谢产物堆积，常见的疾病包括心肌淀粉样变、结节病、血色病、戈谢病、糖原贮积病、Fabry病等，可累积多个脏器、可有显著心脏外表现。心肌淀粉样变导致的左心室肥厚通常为对称性，可明显增厚，但心电图表现为低电压或正常电压，超声心动图心室壁常可显示清晰的闪烁颗粒状结构。

转归：

1、心衰诱因考虑前驱呼吸道感染、高血压所致，病因考虑肥厚性心肌病及高血压性心脏病不能排除，转入心内科，完善心脏彩超提示 EF 63%，左房扩大，左室肥厚（室间隔心尖段最厚处约1.6cm，侧壁心尖段约1.4cm），患者拒绝完善肥厚性心肌病相关基因检测，考虑高血压性心脏病可能性大，但仍不排除心尖部心肌肥厚性心肌病，建议半年后复查超声心动图，并建议一级亲属完善心电图及超声心动图检查。

2、中青年男性出现高血压，需鉴别继发性高血压，包括肾脏疾病、内分泌疾病、心血管疾病、颅脑疾病以及其他，结合本例患者病史及辅助检查，考虑原发性高血压可能性大，但可能有肾性因素参与。

3、治疗上给予降压、利尿、β受体阻滞剂、ACEI（密切监测肌酐及血钾水平）抑制心肌重构、改善预后以及其他对症治疗。