栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周一、三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。

本期课程信息

讲题：临床症状陷阱——非常心梗

讲者：郑晓晓 医生（北京大学人民医院急诊科）

讨论专家：朱继红教授，杜昌教授等

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知识点总结

病例特点：

1. 中年女性，主因“胸痛 1 小时”来诊；

2. 主要表现为生气后胸骨后压榨性疼痛，伴大汗，无黑矇、意识丧失等其他不适；

3. 否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认吸烟史；

4. 查体未见明显阳性体征，监测心电图动态演变，心肌酶阴性，D 二聚体阴性。

2020-12-08 07:30 入院时心肌酶

CK-MB ＜1.0ng/ml MYO 63.2ng/ml TnI ＜0.05ng/ml 

2020-12-08 11:27 复查心肌酶

CK-MB 303.0ng/ml MYO 519ng/ml TnI 22.0ng/ml

病情转归：

住心内科会后予爱倍注射液扩冠、阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板、倍他乐克控制心室率、可定降血脂、PPI 抑酸

知识点扩展：自发性冠状动脉夹层（spontaneous coronary artery dissection， SCAD）

1. 定义及流行病学：非动脉粥样硬化 · 非创伤性 · 非医源性。占所有 ACS 的 1~4，女性多见，平均发病年龄 45~53 岁。年轻和中年女性 ACS、妊娠期或分娩后患者心肌梗死是一种常见病因

2.  病因及诱因：

3. 临床表现：SCAD 患者的临床表现涵盖了冠脉缺血所致的全部情况，可以无明显症状，也可表现为稳定型心绞痛， 甚至是心肌梗死、心源性猝死。胸痛（96   ）是最常 见的主诉，其次是颈部及肩部放射痛（73.5）、恶心呕吐（23.7 ） 晕厥（23 ）、大汗、呼吸困难、头晕、视物模糊、乏力，少有患者会在胸痛前出现头晕和 晕厥先兆症状。

4. 影像学检查：

4.1 冠脉造影：特点包括：1.除病变血管，其余冠脉缺乏动脉粥样硬化表现；2.长狭窄病变（11-20mm）；3.模糊的狭窄影； 4.线性狭窄。此种病变类型最难与冠脉粥样硬化区分，因高度怀疑 SCAD，应进一步行血管内影像学检查。

4.2 血管内影像学检查：主要包括血管内超声（IVUS）和光学相干断层扫描技术（OCT）。IVUS  对于病变的穿透力强，可清楚显示血管壁及血肿范围，但分辨率相对较低(150-200 μm)，难以对血管壁三层结构进一步区分。与 IVUS 相比，对于判断斑块内的小夹层和血栓，OCT 具有更高的敏感性。OCT 穿透性较弱，血管壁过厚时可能无法穿透内膜间血肿全层。

4.3 冠脉 CTA：心脏 CTA 检查目前不用于一线诊断 SCAD，由于其空间分辨率较低，无法提供远段管径较细的血管病变情况，但其无创性可作为后期病变血管再评估的有效手段。

5. 治疗方案：根据其发病机制，临床上多采取药物保守治疗。由于多数患者表现为 ACS，故目前临床上推荐采取标准冠心病二级预防药物治疗，同时可联用  P2Y12  受体抑制剂（如氯吡格雷），行双抗血小板治疗至少 1  年。由于溶栓药物可能会导致夹层及壁间血肿增大，因此不推荐常规溶栓治疗。对于 SCAD 引起冠状动脉管腔严重狭窄或持续缺血的患者，可以考虑行经皮冠状动脉介入治疗，但近期的一些试验结果，对 SCAD 患者行 PCI 术的结果并不满意。

6. 主任查房意见

①此例患者胸痛起病伴有心电图改变，急性冠脉综合征诊断成立，但患者为年轻女性，既往无冠心病高危因素，追      问病史近期家人生病，且有过 2 次生气，故决定暂不溶栓。

②患者 D 二聚体不高，复查也未见升高，即使冠脉闭塞也不考虑血栓形成，故对这类患者尽量保守治疗。

③来院后监测心电图发现 T 波迅速倒置，提示心肌缺血再灌注。

④PCI 并非首选治疗：首先，要将导丝送入夹层部位血管真腔具有一定难度，操作过程中球囊扩张可使内膜间血肿播散甚至扩大，进一步影响血流而加重冠脉夹层。其次，当管径过细的末端血管受累时，支架往往无法植入。即使      夹层位于直径较大的血管，也可能因为病变较长而需要植入较长的支架，再狭窄的风险增加。