栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周一、三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。

本期课程信息

讲题：上不去的“血”——剧烈头疼一例

讲者：李宗儒 医生（北京大学人民医院急诊科）

讨论专家：朱继红教授，黄岱坤教授等

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知识点总结

一、病例特点

1. 老年男性，亚急性病程

2. 间断剧烈头痛，头痛剧烈时大声喊叫，后头痛稍减轻，偶有胸闷、心前区压迫样疼痛

3. 入院查体呼吸：18次/分，血压155/88mmHg。心律绝对不齐，S1强弱不等，短绌脉。神经查体无异常。

4. 头颅CT/MR未见异常，心电图提示房颤，BNP升高，心梗三项正常

二、心电图

心电图1：房颤心律

心电图2：房颤终止后的交接区逸搏心律

心电监护出现长间歇和逸搏心律，与患者剧烈头痛伴大声喊叫时间吻合

三、诊断和治疗

诊断：心房颤动、病态窦房结综合征

治疗：置入临时起搏器

心电图3：置入临时起搏器后

心电图4：再次出现剧烈头痛，心电图示部分起搏信号未下传

四、转归：

收入心内科病房，调整临时起搏器导线位置，置入永久性心脏起搏器，患者未再出现头痛。

五、知识点总结：窦房结功能障碍(sinus node dysfunction, SND)，旧称病态窦房结综合征

1. 定义：窦房结产生的心率无法满足人体的生理需求。心电自律性、传导或两者皆发生障碍时会导致窦房结功能障碍。

2. 病因：
   

• 窦房结纤维化

• 药物和毒物：

– β受体阻滞剂

– 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂

– 地高辛

– 抗心律失常药

• 浸润性疾病：淀粉样变性、结节病、硬皮病

• 窦房结动脉疾病：下壁心肌梗死

• 炎性疾病：风湿热、心包炎、白喉

• 遗传性：心脏钠通道基因SCN5A和HCN4基因突变

• 其他：甲状腺功能减退、低体温、缺氧和肌营养不良。

3. 房颤的心房重构和窦房结重构

• 心房重构：房性快速性心律失常可使心房发生结构改变或电改变，前者例如纤维化，后者例如不应期离散或传导异常，这些可使患者容易发生和维持AF。

• 窦房结重构 ：房性心律失常或其他刺激也会使窦房结发生电生理学改变，导致其功能障碍，称为“窦房结重构”

4.临床表现：

乏力、头晕目眩、心悸、晕厥前兆、晕厥、劳力性呼吸困难或胸部不适。症状通常呈间歇性，发作频率和严重程度逐渐加重，但部分患者可能在初诊时就表现为严重而持久的症状

5. 心电图表现

• 反复出现窦性心动过缓(<50次/分)

• 窦性停搏和窦房结传出阻滞，可伴有相应的房性和交界性逸搏心律

• 超过50%的病例存在心动过缓与房性快速性心律失常交替的现象

6. 药物激发试验：

   阿托品和异丙肾上腺素–阿托品(1或2mg)和异丙肾上腺素(2-3µg/min)可能有助于诊断，因为这两种药物在正常情况下都可以增加窦性心率。若窦性心率增加不足25%，或心率低于90次/分，则提示异常反应。

7. 诊断：

心电图异常伴临床症状和体征。诊断尚无统一标准，关键是建立症状与心律之间的关联。对于临床上疑似SND而初始心电图和监测无诊断意义的患者，应行动态心电图监测，以求捕捉到症状发作时的心电图。

8. 处理

• 判断血流动力学是否稳定：有无低血压、神志改变、休克征象、持续存在的缺血性胸痛以及急性肺水肿证据。

• 不稳定患者

– 一线治疗是阿托品，初始用法为0.5mg，静脉给予。每3-5分钟重复1剂，最大总剂量3mg。

– 对于出现低血压的SND患者，阿托品治疗后我们会静脉给予多巴胺、肾上腺素或异丙肾上腺素来提高心率和血压。

– 如果患者仍不稳定，应进行临时心脏起搏

• 稳定患者

– 寻找可逆病因进行干预

– 对于症状性SND及证实存在症状性心动过缓的患者，我们推荐植入PPM，而不是单纯内科治疗或观察(Grade 1A)。