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壹生大学周三查房一场接力赛
一场接力赛
4511 观看 发布时间 2021-01-29

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栏目介绍

 

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》,自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院,每周一、三、五定时更新,经典病例结合急诊科核心知识点讲解,全部免费开放,供临床同道交流学习。更多内容,请安装壹生App,关注“急诊重症”频道。

 

本期课程信息

 

讲题:一场接力赛

 

讲者:杨森 医生(北京大学人民医院急诊科)

 

讨论专家:朱继红教授,李佳教授,邓咏梅教授等

 

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知识点总结


1、病例特点

(1) 老年男性,急性病程

(2) 间断发热2周,伴畏寒、恶心、乏力

(3) 查体:⽪肤巩膜无黄染,左下肺可闻及湿罗音,腹部无压痛、肌紧张及反跳痛。肝区叩痛。双下肢及⾜背可凹性水肿

(4) 化验血WBC、CRP、PCT 等明显升⾼,HB、PLT、Alb明显下降,B超及腹部 CT 提示“肝脓肿”

(5) 既往MCTD


2、知识点学习

细菌性肝脓肿的治疗

(1) 感染途径:门静脉来源;胆道感染;血⾏播散;手术或外伤

(2) 微生物学:肺炎克雷伯杆菌是原发性肝脓肿的重要新兴致病菌,在亚洲最常见

(3) 治疗:

引流+抗生素

直径<3cm—内科保守治疗

3-5cm—细针穿刺引流

直径>5cm—置管引流

手术:多发性脓肿;包裹性脓肿;经皮穿刺引流效果不佳等

抗生素:经验性覆盖 G 阴性杆菌及厌氧菌,根据培养结果再调整用药,治疗应持续4-6周


肺炎克雷伯杆菌引起的侵袭性肝脓肿综合征(KLA)

(1) 定义:在无腹腔内易感因素(如,肝胆疾病、结直肠病,或腹内手术史或创伤史)情况下发生的肺炎克雷伯杆菌性肝脓肿。原发性 KLA 几乎总是由肺炎克雷伯杆菌这⼀单种微生物感染所致。相⽐于非亚裔患者,在亚裔患者中更常分离出肺炎克雷伯杆菌(50% vs 27%)。

(2) 发病机制和危险因素

宿主因素:糖尿病、脂肪肝

细菌因素:KLA 是由⽐其他肺炎克雷伯杆菌具有更多毒力因子的肺炎克雷伯杆菌分离株引起的——K1 荚膜⾎清型和⾼黏液表型

肺炎克雷伯杆菌的 5 个主要毒力因子:荚膜血清型、高黏液表型、脂多糖、载铁体和菌毛

(3) 诊断

从患者的脓肿抽吸液或⾎液中分离出肺炎克雷伯杆菌,同时影像学检查结果符合肝脓肿表现,并且没有基础肝胆系统疾病。

当考虑可能存在肝脓肿时,⾸选超声和CT 检查。

对于所有已知或疑似肝脓肿的患者,都应开展血培养,因为KLA可能与菌血症有关。

(4) 治疗

引流:超声或 CT 引导下经⽪穿刺引流术被用于诊断和治疗,并且优于外科引流;

全身性抗生素治疗(多为敏感性菌):三代头孢;氟喹诺酮类;碳青霉烯类,疗程至少4-6周。对于需要后续引流或通过放射影像学检查发现持续存在脓肿的患者,则可能需要更长疗程;

转移性感染治疗:局部治疗或清理术(玻璃体内抗生素治疗和玻璃体切除术)。


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