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壹生大学周三查房横看成岭侧成峰
横看成岭侧成峰
5025 观看 发布时间 2021-02-18

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栏目介绍


北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》,自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院,每周一、三、五定时更新,经典病例结合急诊科核心知识点讲解,全部免费开放,供临床同道交流学习。更多内容,请安装壹生App,关注“急诊重症”频道。


本期课程信息


讲题: 横看成岭侧成峰


讲者: 马勇 医生(北京大学人民医院急诊科)


讨论专家: 朱继红教授,杜昌教授等


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知识点总结


病例 1 :

患者,男性,58 岁,主因“言语不利 3 天” 就诊。既往史:高血压、糖尿病病 史 6 年,否认心脑血管疾病病史。

辅助检查提示 WBC 升高、PLT 重度减低,CRP 升高,肌酐升高,低钠血症,头颅CT 及神经系统查体阴性。 


进一步完善检查:

胸部 CT:双肺多发感染可能,应警惕多发占位可能。 双侧胸腔极少许积液。 肝右叶 混杂密度影并多发积气,肝脓肿可能。


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腹部 CT:肝右叶多发低密度影,伴气-液平,考虑脓肿可能大


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头 MRI


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最后诊断:

1.脓毒血症(肺炎克雷伯杆菌)

   1)细菌性肺炎(肺炎克雷白杆菌)

   2)肝脓肿

   3)脑脓肿(可能性大) ;

2.2 型糖尿病  糖尿病视网膜病变(双眼  I 期) ;

3.高血压病(3 级,极高危) ;

4.血小板减少症 ;

5.低蛋白血症 ;

6.胃食管反流病 ;

7.下肢静脉血栓形成 ;

8.中度贫血。


病例 2 :

患者,女性,64 岁。主因“发热 7 天”就诊。

既往史:高血压病史;糖耐量异常 2年,未规律监测血糖,未服药,否认心脑血管疾病病史。 辅助检查提示 WBC 明显升高、PLT 重度减低,CRP 升高。 


感染灶评估

胸部 CT:右肺上叶前段磨玻璃结节,建议随诊。双肺散在实性结节影,考虑良性/陈旧 性病变。 双肺支气管血管束增粗,透亮度减低。考虑和吸气程度及呼吸运动伪影有关


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腹盆部 CT:肝右叶多发低密度结节,结合病史首先考虑肝脓肿可能,需警惕占位可能


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头 MRI:双侧大脑半球多发异常信号影,并周围水肿,首先考虑脑脓肿


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血培养: 血培养阳性,拉丝试验阳性,该菌可能为高毒力肺炎克雷伯菌(hvKp),毒力强,主要引起肝 脓肿及播散性感染,如:脓毒症、脑膜炎、眼内炎等。 肝穿刺引流液细菌培养:肺炎克雷伯菌+++。


最后诊断:

1.脓毒血症(肺炎克雷伯杆菌)

   1)细菌性肺炎(肺炎克雷白杆菌)

   2)肝脓肿

   3)脑脓肿 2.2 型糖尿病  

3.高血压病(2 级,极高危)  

4.血小板减少症   

5.中度贫血


病例特点:

二者均无明显呼吸道及肝脏症状、体征,均为糖尿病状态,血糖控制欠佳。

病例 1 入院时无发热,言语不利伴血小板减少、肾损伤,次日发热后期出现贫血,肝脓 肿诊断明确,肺炎克雷伯,肝肺脑侵袭。

病例 2 发热就诊,首次 WBC41.75,最高达 49.21,出现类白血病反应,肝脓肿诊断明确, 高毒力肺炎克雷伯,肝肺脑侵袭。抗感染后 WBC 下降明显。


知识点学习:

血小板减少的常见原因 

 

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文献报道,使用高毒力肺克(hvKP)感染小鼠模型的研究发现,hvKP 通过诱导血小板聚集 和凋亡以及抑制巨核细胞成熟导致血小板下降。

hvKP 与普通肺炎克雷伯菌主要区别:

①cKP 多发生在长期卧床或住院的免疫功能低下的患者,而 hvKP 可以感染无基础疾病的年轻人群; 

②hvKP 感染多以原发性肝脓肿为首要症状,并可以导致其他组织的迁徙性感染灶,包括脾 脓肿、 肺脓肿、眼内炎、脑膜炎等;

③ hvKP 培养后的菌落多为高黏性,实验室用黏丝试验来测定肺炎克雷伯菌是否具有高黏性 高毒力肺炎克雷伯菌肝脓肿更常见于糖尿病患者。


主任点评:

对于这个患者血小板减少的原因与 TTP 鉴别相对简单,因该患者没有核心的微血管溶血表现。肺克感染,尤其是高毒力肺克感染,可引起多部位病灶,除可见的肝脓肿之外,还可出现眼内炎、脑脓肿、肺感染等多部位的肺克引起的侵袭性综合征。对于肝脓肿(肺克感染) 的患者都要考虑进行多部位病灶的排查。对于血小板减少的患者,除了考虑常见的原因,还 要考虑可能与重症感染相关。治疗上,临床上常见的高毒力肺克多为敏感菌,选用常用的抗 生素只要可透过血脑屏障的,多数情况下抗感染效果较好。


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