栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊重症学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊重症”频道。

本期课程信息

讲题：钾心假意

讲者：郑晓晓 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：朱继红教授、杜昌教授等

上线时间：6月4日（周五）

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知识点总结

病例特点：

 1）老年女性，77岁，急性病程。

 2）主因“抽搐、意识不清半小时”入院。

 3）现病史：家属诉患者半小时前出现抽搐，双眼直视，伴意识不清，呼之不应，无牙关紧闭，无大小便失禁，遂呼叫120，行心电图提示III度房室传导阻滞，立即收入复苏室。

4）既往史：2012年因活动时疲乏感于阜外医院查冠脉CT:回旋支开口重度狭窄，对角支近段不除外存在有意义狭窄，诊断冠心病，因合并疾病较多未行冠造，药物治疗至今。高血压病，间断服络活喜。系统性硬化病，干燥综合征，服药后“对肺有影响”停用相关药物，自行服中药。反流性食管炎、脑梗、贫血。2017年因急性腹膜炎、肠梗阻，行乙状结肠切除术、结肠造瘘术。个人史、婚育史、家族史：无特殊。

5）体格检查：T 36.6℃，血压 122/92mmHg，脉搏 58bpm，脉氧96% 嗜睡，呼之可睁眼，可正确对答，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，心律齐，无杂音，腹软，可见造瘘口，无压痛反跳痛及肌紧张，双下肢不肿。

6）化验结果：心梗三项： CKMB <1.0ng/mL，Myo222ng/mL，TnI  <0.05ng/mL ，BNP1580pg/ml，D-DIMER1240 ng/ml。血气分析：PH7.314，血钾9.1mmol/L，Lac5.5mmol/L。

高钾血症三大治疗手段

1、稳定心肌，静脉钙剂是一线方案 

钙离子可迅速对抗钾离子对心肌动作电位的影响，稳定细胞膜电位，使心肌细胞兴奋性恢复正常。10%氯化钙或葡萄糖酸钙缓慢推注，1~3min起效，持续30~60min。如未见效，可重复注射。

2、促进钾离子进入细胞内

（1）静脉滴注胰岛素和葡萄糖，10%葡萄糖500ml+胰岛素10iu

        10~20min起效，高峰30~60min，维持4~6h，可降低血钾0.6~1.0mmol/L。

（2）合并代酸，静脉注射碳酸氢钠

        5%碳酸氢钠150~250ml静脉滴注，5~10min内起效，持续约2h。

（3）β-肾上腺素能受体兴奋剂

       β-肾上腺素能受体兴奋剂可使钾离子转移至细胞内，通常30min内起效，持   续 2h左右。如10~20mg沙丁胺醇喷雾剂能在30~60min内降低血钾浓度0.5~1.5mmol/L。

3、促进钾离子排出体外 

（1）利尿剂

（2）阳离子交换树脂

          通过在结肠中钠或钙离子与钾离子的交换，减少钾离子的吸收，促进其从粪         便中排出，常用的有聚苯乙烯磺酸钠和聚苯乙烯磺酸钙。

（3）新型钾离子结合剂环硅酸锆钠

     在全肠道内通过置换钠/氢离子而高选择性地捕获钾离子，减少肠道内钾离子吸收，  从而快速有效的降低血钾浓度。

（4）透析治疗。

本例患者降钾效果不佳，加用环硅酸锆钠后血钾降至6.1mmol/L。

——（详见课程）

主任点评:严重的高钾血症可以出现心房心肌收缩抑制，P波振幅降低或完全消失，QRS波逐渐增宽，出现心脏传导障碍（如室内阻滞、束支传导阻滞、窦室传导等），最终形成“正弦波”甚至心室停搏或室颤。因此需要尽早识别并纠正高钾血症。