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壹生大学结肠的呐喊——缺血性肠病
结肠的呐喊——缺血性肠病
103000 观看 发布时间 2021-07-30

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栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》,自2020年11月起入驻中国医学论坛报·生急诊重症学院,每周三、五定时更新,经典病例结合急诊科核心知识点讲解,全部免费开放,供临床同道交流学习。更多内容,请安装壹生App,关注“急诊重症”频道。


本期课程信息


题:结肠的呐喊——缺血性肠病


讲者:李忠恕 医生(北京大学人民医院)


讨论专家:朱继红教授、杜昌教授等


上线时间:7月30日(周五)


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知识点总结


病例1特点:

1)患者老年女性,急性病程。

2)患者1周前出现腹泻,约3-4次/日,为黄色稀便。当地医院左氧氟沙星治疗后腹泻减轻。2天前患者出现暗红色血便,约1-2次/日。外院Hb:90g/L,转至我院急诊。 

3)既往高血压病史10年;4年前因急性心肌梗死,冠脉置入支架2枚;2型糖尿病病史2年。 

4)查体嗜睡状态,呼之可应,对答不切题,可按指令完成动作。轻度贫血貌,心肺查体阴性,腹部查体阴性,双下肢无水肿。 

5)辅助检查:Hb:83g/L,BUN:13mmol/L,Cr:86umol/L。 

结合患者以上病例特点,初诊考虑患者1、下消化道出血:缺血性肠病可能性大 2、意识障碍原因待查:急性脑梗死?3冠心病  冠状动脉支架置入术后 4、高血压病 5、2型糖尿病。


…………(详见课程)


缺血性肠病(ischemicboweldisease)是因肠壁缺血、乏氧,最终发生梗死的疾病。本病多见于患动脉硬化,心功能不全的老年患者。病变多以结肠脾曲为中心呈节段性发生。造成结肠缺血的直接原因多为肠系膜动、静脉,特别是肠系膜上动脉因粥样硬化或血栓形成引起的血管闭塞及狭窄。心力衰竭、休克引起血压降低,局部供血不足也可成为发病原因。可分为急性肠系膜缺血(AMI)、慢性肠系膜缺血(CMI)、和缺血性结肠炎(IC)三种,由于AMI虽然发病率低,但是死亡率很高,希望能引起大家的重视。

常见原因:

发病机制:

缺血性肠病相关的药物:


…………(详见课程)


缺血性肠病的危险因素:

1)Coronary artery disease and atrial fibrillation were approximately twice as common in patients with isolated right-colon ischemia (IRCI)

2)Hypertension and diabetes mellitus.

3)CKD and hemodialysis.

4)Moderate or severe lung disease (COPD) .

5)Constipation and Diarrhea.

6)Excessive sympathetic activity in IBS could impair vasodilation in the mesenteric vessels.

7)Colonscopy.

8)Surgical history: Surgical procedures in which the IMA has been sacrificed, such as abdominal aortic aneurysm repair and other abdominal operations.

9)Drugs: constipation-inducing drugs, immunomodulators,and illicit drugs.

10)Evaluation for thrombophilia should be considered in young patients with CI and in all patients with recurrent CI: factor V Leiden mutation; antiphospholipid syndrome causes multiple vascular occlusions. 

缺血性肠病的临床表现:

  最常见的表现是突发左下腹痉挛性疼痛,伴有明显便意,在之后的24h内便血,为鲜红色或暗红色,血与粪便混匀,出血量不大,极少需输血,否则需考虑其他诊断。由于肠道缺血导致肠功能紊乱,可出现恶心、呕吐、嗳气、腹胀、腹泻等症状。病变早期肠粘膜粘膜下层出现出血及水肿,粘膜呈暗红色。伴随病程的进展及病变的加重,表层粘膜坏死、溃疡形成。病变严重者,肠壁全层坏死(透壁性梗死transmuralinfarction),甚至引起肠壁破裂、腹膜炎、休克致死。梗死面积小者可不穿透肠壁,局部发生纤维化。病变自愈后可因瘢痕形成引起肠狭窄。

  实验室检查:

外周血白细胞增高,常>10×109/L。大便潜血常阳性。血清肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、碱性磷酸酶(ALP)也可增高。但血清酶和生化指标的测定对AMI诊断缺乏特异性。有学者提出D'二聚体升高对本病诊断有一定意义,但其升高程度与病情严重程度的关系仍需进一步研究。

  影像学检查:

1)腹部X线检查:是AMI最基本的检查。最典型征象是“指压痕”征,为增厚的肠壁黏膜下水肿所致。部分患者因肠痉挛致肠腔内气体减少,亦有部分患者因肠梗阻范围较广致肠腔内充满气体。2)腹部增强CT: CT增强扫描和CT血管成像(CTA)可观察肠系膜动脉主干及其二级分支的解剖情况


…………(详见课程)


结肠镜检查具有确诊意义,特别是在便血期的急诊内镜检查,是早期诊断的关键。并能确定病变的范围及病变的阶段,同时能获取组织学检查,有助于与其他炎性肠病、结肠癌的鉴别诊断。


病例2特点:

1)老年男性,急性病程。 

2)腹痛、腹泻2天,便血1天。

3)既往冠心病病史20年,2004年因急性心肌梗死行冠脉支架置入术,目前口服阿司匹林、阿托伐他汀。MDS。

4)查体神志清,精神萎靡,贫血貌,心肺查体阴性,腹软,全腹部无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。 

5)辅助检查:Hb:75g/L,BUN:6.5mmol/L,Cr:77umol/L。

结合患者以上病例特点,考虑患者下消化道出血诊断明确,诊疗措施:禁食;如病情加重,禁水。暂停服阿司匹林。PPI酸,莫西沙星抗感染。补液及营养支持。 

2021-6-19腹增强 CT :1、降结肠肠壁增厚水肿。2、前列腺增生。3、盆腔积液。 4、 腹主动脉粥样硬化改变。5、双肺下叶炎症可能。


…………(详见课程)


病例3特点:

1)老年男性,急性病程。 

2)腹痛,便血伴意识障碍1周。

3)既往糖尿病病史10年。高血压病史2年。4月前因胸痛伴心肌损伤标志物升高于宣武医院冠脉置入2枚支架,术后规律服用阿司匹林、氯吡格雷。 

4)查体神志清,精神萎靡,无明显贫血貌,心肺查体阴性,腹软,全腹部无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肠鸣音4-5次/分。双下肢无水肿。 

5)辅助检查:Hb:117g/L,BUN:8.93mmol/L,Cr:88umol/L。大便潜血阳性。

结合患者以上病例特点,考虑患者下消化道出血诊断明确,入院后继续补液、营养支持、抗感染、低分子肝素抗凝等治疗。患者多次经治疗好转,进食后病情反复并加重。 

2019-5-27腹CT平扫 :与2019-4-29日腹部盆腔CT比较: 

升结肠及横结肠肠壁增厚水肿,升结肠水肿较前好转,周围渗出较前吸收,肠系膜上动脉分支血栓形成并部分管腔中-重度狭窄无著变,原周、脾周积液较前完全吸收。 胆囊内密度增高,较前无著变,胆汁淤积可能。 请结合临床。


…………(详见课程)


主任点评:老年人缺血性肠病常无特有的临床表现,容易出现误诊、漏诊。因此做到早诊断,早识别,早治疗特别重要。

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