栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：东成西就

讲者：王春雨 医生（北京大学人民医院）

讨论专家：董桂英、朱继红教授等

上线时间：4月5日（周三）

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知识点学习

一、查房目的：增加对可能发生急危病变罕见病的认知

二、病历资料
1、彭××，男，54岁，主因口唇水肿3小时于2021-7-30 20:02 就诊。

2、现病史：患者3小时前无诱因出现口唇水肿，呈进行性加重，无口腔溃疡， 无皮疹，无咽部不适，无胸闷腹痛，在外未诊治急来我院。既往史：曾因“过敏” 出现喉头水肿行气管插管术，否认药敏史。家族史不详。体格检查：生命体征平稳，右侧口唇水肿，表皮无破溃。心肺（-）腹部膨隆。

3、血常规：WBC 9.42×10^9/L，NE77.8%，HGB135g/L，PLT370×10^9/L。

4、初步诊断：过敏反应治疗方案：NS 250ml+VitC 1g 静滴 NS 100ml+泮托拉唑 40mg 小壶异丙嗪 25mg 肌注 NS 250ml+糖钙静滴。

5、病情变化：2021-07-31 03:00 患者口唇水肿逐渐加重出现喘憋。

6、进一步检查及治疗：CRP：84.4mg/L；生化：各项指标均无异常；凝血：PT 13S， PTA80%，INR1.15，FIB 685mg/dl，APTT28.7S，D 二聚体 1443ng/ml；ECG、心肌酶、BNP 无异常，加依替米星抗感染，持续心电监护。 2021-08-02 补体 4 0.027g/L（正常值 0.16~0.38g/L）初步诊断修正为遗传学血管性水肿（hereditary angioedema,HAE）建议患者进一步完善 C1 抑制物检测。

7、病例特点：中年男性，急性起病。主要表现为口唇肿胀。既往有喉头水肿气管插管史。类似疾病家族史。实验室检查无显著异常。常规抗过敏治疗效果欠佳。

三、知识点学习

1、遗传学血管性水肿（hereditary angioedema,HAE）为常染色体显性遗传，因此大多数患者都有亲属患病，有 25%的 HAE 为新发突变所致，因此阳性家族史有助于确定诊断，但阴性家族史并不能排除 HAE。HAE 分为 C1 抑制物缺乏型 (HAE-C1-INH)和非 C1 抑制物缺乏型(HAE-nC1-INH)。HAE-C1-INH 分为Ⅰ型和Ⅱ型， Ⅰ型 HAE 由 C1-INH 缺乏引起(85%),Ⅱ型 HAE 由 C1-INH 功能障碍引起(15%),我国目前的 HAE 患者主要为 HAE-C1-INH 。至少有 90%的 HAE-C1-INH 患者血浆 C4 水 平始终较低，即使是在无症状期，因此 C4 水平适合作为初始单项检测。

2、HAE 患者的 C1-INH 缺乏或功能障碍可导致血管活性介质缓激肽过度生成，从而引起发作性血管通透性增加和血管性水肿。缓激肽介导的 HAE 血管性水肿与变态反应引起的血管性水肿有本质区别，后者是由组胺和其他肥大细胞介质引起， 而 HAE 无法通过肾上腺素、抗组胺药或糖皮质激素缓解。

3、HAE 临床特征：前驱症状— 包括疲劳、恶心或其他消化道症状，以及肌痛和 流感样症状。某些患者会出现皮肤改变，通常为弯曲状、斑点状和/或铁丝网状的红斑样变色。前驱症状通常发生于血管性水肿出现前 24 小时内，但并非所有前驱症状出现之后都会发生血管性水肿。皮肤发作 — 肢体、面部和生殖器最常受累，但全身各处均可受累。水肿发生于非重力依赖区，呈非凹陷性或无瘙痒。 皮肤发作除水肿外，经常还伴有疼痛和功能障碍。HAE 发作通常始于皮肤，表现为一种奇怪的麻刺感或发胀感和刺激感，随后在 2-3 小时内出现肿胀和紧绷感。 血管性水肿在 24 小时内形成，之后在 48-72 小时内逐渐消退。上气道发作—初始体征和症状可能包括：咽部疼痛、刺痒或发痒，咽喉发紧或有肿块感，吞咽困难，声音改变，声音嘶哑，音色粗糙，或有共鸣的“犬吠样”咳嗽。腹部发作— 约 93%有腹部发作，表现为剧烈腹痛，常伴有呕吐或腹泻。

4、鉴别诊断：变态反应和全身性过敏反应、特发性血管性水肿、药物性血管性水肿、变应性接触性皮炎、自身免疫性疾病、上腔静脉综合征、肉芽肿性唇炎和 Melkersson-Rosenthal 综合征、旋毛虫病 HAE 治疗：补液和对症治疗；气道管理：患者有喘鸣和/或呼吸停止迹象时应立即尝试插管，必要时可能需要紧急环甲膜切开术。整个发作过程中都应仔细地持续监测气道状况，直到症状完全缓解，患者在所有气道症状消退后才能出院。皮肤发作但未累及气道邻近皮肤时，建议不治疗。一线治疗方案：C1 抑制因子(血浆来源) 、重组 C1 抑制因子 、缓激肽 B2 受体拮抗剂— 艾替班特 、激肽释放酶 抑制剂(仅美国上市) — 艾卡拉肽。溶剂洗涤处理的血浆是喉部发作和严重胃肠道 发作的二线急救疗法，应只在无法获得一线疗法时使用。

5、如果患者存在 1 项或多项下述表现，应考虑 HAE： 

●血管性水肿反复发作且不伴荨麻疹(即风团)或瘙痒，不治疗时持续 2-5 日。 ●不明原因的自限性腹部绞痛反复发作(通常持续 1-3 日)，尤其是还发生过皮肤血管性水肿的患者。 

●不明原因的上呼吸道水肿(即使为单次发作)。

●30 岁以下患者反复发生血管性水肿。 

●有血管性水肿发作，且未使用 ACEI、未使用 NSAIDs 或过敏史阴性。 

●针对肥大细胞介导性和组胺介导性血管性水肿的治疗(抗组胺药、糖皮质激素或肾上腺素)未能缓解血管性水肿，甚至加重病情。 

●血管性水肿发作在青春期、妊娠期或使用含雌激素药物期间更加频繁。 

●有血管性水肿家族史。 

●血管性水肿患者的补体 C4 水平低(通常<正常值的 50%)

四、主任点评

HAE 最常见的症状是腹部症状，最危险的症状是气道梗阻，急诊医生应当增加对可能发生急危病变罕见病的认知，及时准确的给予诊断和处理。