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星火计划·2023年度内分泌最佳临床实践
天津医科大学朱宪彝纪念医院
病例分享：单春艳 主任医师
团队介绍
天津医科大学朱宪彝纪念医院肾病内科，前身为天津医科大学代谢病医院糖尿病肾病科，成立于1997年。长期致力于糖尿病肾病的管理，在糖尿病肾病的诊断和治疗方面积累了丰富的经验，形成了规范化的诊疗路径。强化糖尿病肾病早期筛查和早期预测，建立糖尿病肾病早期防治体系，提出“亚临床糖尿病肾病”新概念，研发了适宜推广的糖尿病肾病风险评估模型并应用于临床，逐步实现慢性肾脏病知晓率的长远提升。通过肾活检穿刺完善糖尿病合并慢性肾脏病的鉴别诊断；并且完善免疫抑制治疗、终末期肾病肾脏替代治疗体系，实现慢性肾脏病全程治疗管理。依托我院糖尿病管理的智慧医疗“三一照护诊疗模式”，开设慢性肾脏病照护门诊，针对不同患者的病情，从原发病、危险因素、慢性肾脏病分期及并发症等方面进行精细化评估，并据此制定个体化方案。结合不断创新和优化的慢病随访管理模式，建立院外患者随访队列，全程追踪患者疾病的动态变化，给与及时细致的指导，引导患者由被动治疗到主动管理，督促患者进行定期复查和监测、随诊，延缓病情进展，提高患者生活质量。以三级社区联动、线上线下结合为核心，以大数据、人工智能等技术为支撑，建立和推广慢性肾脏病管理教育模式，成立肾病专病中心，从鉴别诊断到规范治疗，从短期院内管理到长程院外照护，从三级专管专治到社区联动参与，全方位助力实现慢性肾脏疾病的管理治疗水平。
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