迷失家的方向——记忆力下降伴意识障碍1例

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壹生大学＞迷失家的方向——记忆力下降伴意识障碍1例

迷失家的方向——记忆力下降伴意识障碍1例

12852 观看发布时间 2023-12-29

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栏目介绍

北京大学人民医院急诊科经典学术活动《周三查房》，自2020年11月起入驻中国医学论坛报·壹生急诊学院，每周三、五定时更新，经典病例结合急诊科核心知识点讲解，全部免费开放，供临床同道交流学习。更多内容，请安装壹生App，关注“急诊”频道。

课程信息

讲题：迷失家的方向——记忆力下降伴意识障碍1例

讲者：韩旭医生（北京大学人民医院）

讨论专家：刘思齐、黄文凤、朱继红教授等

上线时间：12月29日（周三）

温馨提示：微信搜索“壹生急诊学院”，关注后免费获得上课提醒，精彩内容不错过。

知识点总结

1、病例概况

52岁女性，“记忆力下降11天，意识障碍3天”于2023-12-5就诊。

现病史：

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既往史：双侧化脓性中耳炎，多年未规范治疗”，具体不详。否认结核病史及接触史药物过敏史不详；个人及家族史不详。

查体：T 36℃，HR 130bpm，RR 20bpm，BP 168/96mmHg，SPO₂ 80%（无创呼吸机通气）；昏迷，无自主睁眼，无法言语，刺痛肢体回缩，GCS6；瞳孔：左侧5mm，右侧4.5mm，光敏（-）；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心率快，律齐，心音可，腹软；颈强，脑膜刺激征（+），Babinsk（+）

12-3头颅CT：GCS评分：6分

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辅助检查：快速血糖 7.8mmol/L；血压168/96mmHg；氧饱和度80%，动脉血气提示I型呼衰；ECG未见心肌缺、恶性心律失常等改变；心肌酶：MYO轻度升高，余正常。NT-BNP降低。血常规：WBC、CRP、NE%升高，PCT正常。生化：低钾、高钠。尿常规：血尿，酮体2+，尿蛋白2+。

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肺部CT：双肺炎症。12-5头颅CT：

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初步诊断：意识障碍+呼吸衰竭+脑积水+脑疝+发热待查

2、几个相关问题

1. 该患者因意识障碍就诊，急诊抢救思路&策略

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2. 中枢神经系统感染后的精神异常行为

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3. 中枢神经系统感染病原学及临床特征

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4. 急性细菌性脑膜炎抗感染治疗

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3、患者转归、随访

12-05急诊全麻下行脑室穿刺引流术；

术后→ICU→气管插管→持续昏迷→病危家属放弃抢救→12-13死亡；

死亡高危因素：GCS评分过低，脑积水，反复化脓性中耳炎，抗感染治疗的延误。

4、小结

病情延误及早期诊断困难：目前ＣＮＳＩｓ的早期确诊有一定的困难。病原学标本，如脑脊液的获取有赖于有创的腰椎穿刺、ＥＶＤ等操作，且脑脊液的细菌学培养阳性率不高；昏迷、发热、颈项强直、白细胞增高等表现均为非特异性；ＣＴ或ＭＲＩ不易捕捉到早期炎性改变的影像学特征，且不便于进行连续的影像学评价。

抗菌治疗及耐药：能够透过血脑屏障或在脑脊液中达到较高浓度的抗菌药不多，在无病原学证据支持的情况下，如何经验性应用抗菌药也是困扰。近年在神经系统重症感染的患者中，耐药菌较为常见，这使得临床医生在使用抗菌药时面临选择困难。

临床思维：患者初始表现记忆力、行为能力改变，无发热时，不除外脑炎、自免脑炎；随后出现发热、脑疝、头颅CT结构性改变，此时不除外脑膜炎；既往史信息：中耳炎，一元论，颅底感染侵袭。

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