一、非甾体抗炎药

非甾体抗炎药为治疗JIA的常用药物。可减轻关节疼痛、肿胀僵硬和发热等症状，但不能缓解或阻止关节的破坏，因此主要用于病初或复发时缓解症状，不适用于对JIA的长期治疗。其主要作用机制为抑制环氧化酶( Cyclooxygenase，COX) ，阻止前列腺素合成，阻断致痛因子产生，从而发挥抗炎解热镇痛的作用。

儿童常用的非甾体抗炎药包括萘普生、布洛芬、双氯芬酸钠、塞来昔布、美洛昔康等，具体用法用量见表1。

表1 儿童常用NSAIDs用法用量

在疗效和安全性方面，多种非甾体类抗炎药之间差异无统计学意义，常见的不良反应包括恶心、腹泻、腹痛、头晕、头痛及皮疹等，长期使用非甾体类抗炎药的安全性尚不清楚；与糖皮质激素、来氟米特、甲氨蝶呤合用可加重胃肠道不良反应，肥胖或吸烟等可能增加不良反应[5]。

二、缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂

目前，临床上常用的缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂有甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶等。

该类药物作用机制不尽相同，但临床药理学特征相似，即起效慢，用药数周或数月后，症状和体征逐渐减轻，长时间连续服药可获得比较稳定的疗效。在患儿尚未发生骨侵蚀或关节破坏时及早使用可以控制病情加重，减少致残率。

1、甲氨蝶呤

甲氨蝶呤（MTX）是二氢叶酸还原酶抑制剂，可阻断二氢叶酸转变为四氢叶酸，使嘌呤和嘌呤核苷酸的合成代谢途径受阻，选择性作用于DNA合成期，从而起到抗炎和抗增殖的作用。

因MTX远期效果较好和长期耐受性较高，MTX作为传统合成改善疾病抗风湿药治疗JIA的首选药物。MTX治疗以关节炎为主要症状的全身型幼年特发性关节炎（systemic juvenile idiopathic arthritis，sJIA）、多关节型幼年特发性关节炎（polyarticular juvenile idiopathic arthritis，pJIA）及少关节型JIA等。

美国风湿病学会/关节炎基金会（American College of Rheumatology/Arthritis Foundation，ACR/AF）2019年颁布的JIA诊疗指南表明对于多关节型JIA，MTX治疗效果比单纯性非甾体类抗炎药物疗法好，甚至还比柳氮磺吡啶和来氟米特等其他传统性改善病情抗风湿药物好，所以建议甲氨蝶呤作为pJIA的首选一线药物。

2021年美国风湿病协会（American College of Rheumatology，ACR）JIA治疗指南推荐甲氨蝶呤为经关节腔内注射糖皮质激素和非甾体类抗炎药疗效不佳时的首选DMARDs；对于sJIA患儿，其关节炎症状突出者，可在生物制剂类DMARD基础上联合甲氨蝶呤治疗。

甲氨蝶呤疗效与剂量和给药途径有关，用法为每周10～15mg/m²，口服或皮下注射，对于口服甲氨蝶呤治疗反应不佳或不耐受的，可考虑皮下给药。此剂量为小剂量治疗，其不良反应主要有恶心、呕吐、肝功能异常等，其他不良反应有口腔溃疡、皮疹、腹泻、脱发、血常规变化等，严重不良反应有骨髓抑制、贫血等。

据推测，甲氨蝶呤毒性（如肝毒性、血液学变化、胃肠道和黏膜皮肤不耐受）是叶酸耗竭诱导状态的结果，因此补充适量叶酸可以显著缓解或减少其不良反应。建议叶酸剂量约为甲氨蝶呤剂量的三分之一，在服用甲氨蝶呤24h后，或每天1mg（服用甲氨蝶呤当天除外）。

2、来氟米特

来氟米特是一个具有抗增殖活性的异噁唑类免疫抑制药，通过抑制二氢乳清酸脱氢酶的活性，从而影响活化淋巴细胞嘧啶的合成，干扰新核苷酸合成。

来氟米特主要用于对甲氨蝶呤不耐受或不能完全应答的多关节型JIA、少关节型JIA及全身型JIA。

来氟米特用法为最初3天给予负荷剂量，10～30mg/d或1mg/(kg.d)，以后改为0.3mg/(kg.d)维持。体重<20kg，10mg，隔天一次；体重20～40kg，10mg，每天一次；体重>40kg，10～20mg，每天一次。主要不良反应为胃肠道反应（腹泻、恶心、呕吐等）、皮疹、感染及肝功能损害等。

3、柳氮磺吡啶

柳氮磺吡啶是磺胺类抗炎药，它能在肠道菌群的作用下分解为磺胺吡啶及5-氨基水杨酸，后者可抑制叶酸的吸收代谢，抑制前列腺素的合成，通过降低血清IgA水平达到免疫抑制作用。

柳氮磺吡啶可用于治疗附着点炎相关性关节炎、活动性外周关节炎。用法用量为30～50mg/(kg.d)，分2次服用，最大日剂量2g。其副作用包括胃肠道反应（恶心、呕吐、胃部不适等）、转氨酶升高、白细胞减少、低免疫球蛋白血症、中毒性肝炎、皮疹、骨髓抑制，可逆的精子数减少等。

表2 儿童常用缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂用法用量

三、糖皮质激素

糖皮质激素具有广泛的抗炎和免疫抑制作用，能迅速减轻关节炎症和全身反应，但不能阻止关节破坏，长期使用不良反应大，应严格掌握其适应证。其给药途径和剂量依照疾病的临床分类和病情严重程度而定。

1、关节腔注射糖皮质激素

少关节型JIA：2021年ACR幼年特发性关节炎治疗指南强烈推荐关节内糖皮质激素注射作为活动性少关节炎的初始治疗，首选曲安奈德。

2、全身糖皮质激素

sJIA：因糖皮质激素具有起效快、强效的抗炎作用，国内外指南或专家共识建议sJIA应在早期加用，以达到迅速缓解疾病进展、降低炎症反应的目标。

糖皮质激素的剂量取决于全身炎症反应的程度。全身炎症反应呈轻中度的sJIA，可口服醋酸泼尼松1～2mg/(kg.d)，每天2～3次服用，总量不超过60mg/d；炎症反应重、疾病活动度高或合并巨噬细胞活化综合征（macrophage activation syndrome, MAS）的sJIA，需大剂量甲泼尼龙静脉冲击治疗，剂量为15～30mg/(kg.d)，每日最大剂量不超过1g，连续3～5天为1个疗程，随后给予1～2mg/(kg.d)口服剂量泼尼松序贯治疗。根据疾病缓解情况，需要时可间隔3～5d行第2疗程冲击治疗。大剂量糖皮质激素治疗控制病情后，应尽可能短的时间内减量至最低有效剂量。

PJIA：2019年ACR/AF推出JIA指南，对于PJIA，条件性推荐在高或中度疾病活动度患者的治疗开始或升级治疗期间，使用有限疗程（<3个月）的口服糖皮质激素进行桥接治疗。

2023年中国幼年特发性关节炎诊断和治疗临床实践指南推荐短疗程小剂量诱导治疗高疾病活动度的PJIA，一旦传统合成改善病情抗风湿病药及生物制剂起效后尽快减停。

表3 儿童常用糖皮质激素用法用量

3、糖皮质激素不良反应

长期应用可引起一系列不良反应 ，其严重程度与用药剂量及用药时间成正比，主要有：

①医源性肾上腺皮质功能亢进：脂质代谢和水盐代谢紊乱（满月脸、水牛背、皮肤变薄、多毛、水肿、低血钾、高血压、糖尿病等）；

②诱发或加重感染；

③消化系统并发症：胃、十二指肠溃疡，消化道出血或穿孔，胰腺炎、脂肪肝等；

④心血管系统并发症：高血压、动脉粥样硬化等；

⑤骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓；

⑥儿童长期应用影响生长发育；

⑦其他：糖皮质激素性青光眼、激素性白内障，糖尿病等。

长期应用糖皮质激素可引起糖皮质激素性骨质疏松症，2020版中国糖皮质激素性骨质疏松症防治专家共识建议所有使用激素疗程≥3个月者，除调整生活方式（均衡饮食、体重维持在推荐范围内、适当接受阳光照射和防止跌倒等），需每日补充元素钙（婴幼儿期500mg/d，学龄前期500～800mg/d，青春期800～1000mg/d）和维生素D（400～600U/d）或活性维生素D。