作者：陈峰、沈建雄、吴卫、仉建国、赵宏、李书纲、邱贵兴 

血小板增多症存在多种潜在诱因，当患者术后出现血小板增多时应仔细鉴别，包括患者血液学其他指标、既往血小板功能情况、并发症等，必要时需行血液图片、骨髓穿刺等进行确诊。临床上，血小板增多症可分为两大类：①原发性血小板增多症，也称为真性血小板增多症，为骨髓多能造血干细胞克隆性疾病，其特征为出血倾向及血栓形成；②继发性血小板增多症，也称为反应性血小板增多症。本研究中术后出现中度及以上血小板增高的脊柱侧凸患者经过内科会诊检查确诊，均排除了原发性血小板增多症，考虑为继发性血小板增多症。

目前已有不少研究进行了血小板增高程度的流行病学调查以及潜在诱因分析。两项大样本研究结果表明继发性血小板增多症是最常见的血小板增多症类型，一般不超过600×10⁹/L，占成人病例的88%~97%，另一项研究则发现儿童患者中出现继发性血小板增多比例也极高。本研究中脊柱侧凸患者无论儿童还是成人均可以发生血小板增多症，以儿童略多见，可能与儿童的骨髓活跃相关，但性别比例上无差异。

目前，尚无关于脊柱侧凸患者术后发生血小板增多症几率的相关报道。本研究中出现中度及以上血小板增多的比例约为0.88%（22/2512），及以上血小板增多的比例约为0.24%（6/2512），极度增高者为个例。Chiarello 等报道住院患儿发生血小板轻度增多约占72%~86%，中度增多约为6%~8%，极度增多约为0.5%~3%，可能是与住院患儿疾病偏内科和重症相关，而本研究中多为单纯脊柱侧凸患者，机体水平相对正常。另外，本研究中术后发生血小板增多更多见于先天性脊柱侧凸患儿，可能是该类患儿年龄更小、体质相对差、相同的手术操作带来的创伤相对更大、机体反应更活跃，因此更容易出现血小板变化。目前，没有更多的病例和证据来阐明不同脊柱畸形类型与血小板增多之间的关联性，Hasle等报道神经纤维瘤患者似乎更容易出现血小板增多，但尚无更多的病例和深入的机制阐述。

本研究中研究组普遍存在术中出血多和术后贫血状态，这也说明贫血和铁缺乏在继发性血小板增多症中扮演重要的作用。目前缺铁性贫血被认为是血小板增多症常见的潜在致病因素之一。输血或应用铁剂等纠正贫血的治疗可以减少骨髓应激，从而有助于血小板的恢复，本研究中研究组患者随访可以看出较明显的趋势。

除贫血外，血小板的异常增多也可能是对机体创伤因素如急性感染、慢性炎症、恶性肿瘤和手术损伤等的反应。本研究中部分患者出现肺部并发症和切口愈合问题，导致病程中出现反复发热以及炎症指标异常。已有研究显示血小板增多可出现在复杂的炎性细胞因子环境中，促血小板生成（thrombopoietin,

TPO）是产生血小板的初始因子，但很多其他细胞因子如白介素家族的IL-1、IL-4、IL-6和IL-11也在促使血小板增多中发挥重要作用。血小板增多症患者还有很多急性反应阶段标志物如C-反应蛋（CRP）、铁蛋白、血沉（ESR）等也会升高，说明它们共同参与了炎症反应。

血小板增多引起的血栓并发症可能是脊柱外科和儿科医师最关心的问题，尽管这并不常见。众所周知，骨科大手术本身就是围手术期血栓风险的高危因素之一，何况血小板这一主要凝血细胞升高可能会进一步增加血栓风险。Ho等的一项队列研究中提出ICU重症患者如出现血小板增多症，则后续静脉血栓栓塞风险会相应增加。对于脾切除患者而言，极度血小板增多可以导致血栓事件如急性心肌梗死、深静脉血栓和肺栓塞。继发性血小板增多症被认为是血栓形成的独立危险因素，特别是在一些创伤手术患者中，但目前研究均显示其发生血栓事件的风险相对较低，约为1.6%，即使在极度血小板增多患者中，血栓风险也仅为4%~6%。本研究中研究组未出现血栓并发症，极度血小板增多的2例患者也未出现，可能原因是病例数尚少，另外患者相对年轻、无特殊合并症及其他血栓高危因素，但同时也说明继发性血小板增多症导致血栓的风险几率还是相对比较低的。

继发性血小板增多症通常认为是一个自限的过程，针对其潜在病因进行对症治疗后一般可以自行恢复。本研究中研究组患者经过对症支持以及治疗相关并发症后，血小板水平最终均恢复正常，血小板升高峰值低者相对恢复更快，大部分患者在3 个月内恢复正常，1 例极度血小板升高者恢复时间长达4 年，具体原因尚不明确。

脊柱侧凸矫形术后血小板增多应该加以重视和必要的处理。脊柱侧凸患者中儿童占有较大比例，要小心鉴别原发性血小板增多症，避免漏诊和耽误治疗。对于继发性血小板增多症而言，潜在相关因素需尽早处理，对于其恢复和减少血栓风险有益。大部分患者无需特殊药物治疗，极度血小板增高者可应用阿司匹林预防血栓。

综上，脊柱侧凸患者术后出现血小板增多的情况及预后如下：①可以出现中度及以上血小板增多甚至是极度增高，尽管发生率不高；②绝大部分为继发性血小板增多症，以先天性脊柱侧凸略多见，可能与年龄偏小有关；③手术创伤大、出血多、贫血或铁缺乏、感染（包括肺部、切口等）可能是导致血小板增多症的危险因素；④术后出现的继发性血小板增多症是自限的；⑤继发性血小板增多症对于增加血栓的风险相对低，但也应加以重视，监测和必要的治疗是需要的。

本文节选自《中华骨与关节外科杂志》2018年5月第11卷第5期