前言

原发性腹膜后肿瘤指源于腹膜后间隙的、非特定器官的一大类肿瘤，以少见、难治著称。为了推广腹膜后肿瘤规范化诊治理念、提高我国在该领域的诊治水平，适合我国国情的《中国腹膜后肿瘤诊治专家共识（2019版）》（以下简称《共识》）推出了。

本期，复旦大学附属中山医院周宇红教授将针对本《共识》放疗部分进行解读。

放疗

01 适合人群

放疗作为局部治疗手段有助于提高患者局部控制率。由于腹膜后软组织肉瘤根据分类的不同，存在不同的复发风险与模式，放疗更适合于以局部复发为主的肿瘤，例如分化良好的脂肪肉瘤、低级别（G1/G2 ）去分化脂肪肉瘤。对于以远处转移作为主要复发模式的肿瘤，例如平滑肌肉瘤，单纯放疗的作用有限，需要联合积极的全身治疗手段。

02 放疗作用仍有争议

由于腹膜后软组织肉瘤大多瘤体巨大，周围重要脏器较多，对于放疗时机的选择，术前新辅助放疗优于术后辅助放疗。

一项随机、III期研究（STRASS）比较了腹膜后软组织肉瘤患者，术前新辅助放疗联合手术与单纯手术治疗组间的5年腹腔无复发生存（ARFS）率、无转移生存率、总生存（OS）率、围手术期并发症等。266例单发病灶、无转移、可切除且适合放疗的腹膜后软组织肉瘤患者随机入组。放疗组选用三维适形放疗（3D-CRT）或调强适形放疗（IMRT），放射剂量50.4 Gy/28 Fx。其中脂肪肉瘤198例，占75%；平滑肌肉瘤38例，占14%；其它肉瘤30例，占11%。脂肪肉瘤中88例为分化良好的脂肪肉瘤，105例为去分化脂肪肉瘤。中位随访43个月，两组间主要研究终点ARFS分别为60.4% 对58.7%，无显著差异；肉眼完整切除率分别为96%对95.3%，OS率分别为84%对84.6%，并发症发生率分别为37%对27%。进一步亚组分析显示，腹膜后脂肪肉瘤患者，联合放疗组的3年ARFS为71.6%，单纯手术组为60.4%（P=0.0494）。

STRASS研究显示，对总体人群而言，虽术前新辅助放疗并未改善可切除腹膜后软组织肉瘤患者的ARFS及OS，但安全性良好；对于脂肪肉瘤，术前新辅助放疗可减少局部复发风险。

为了探索放疗对于腹膜后脂肪肉瘤的作用，跨大西洋腹膜后肉瘤工作组（TARPSWG）共入组了607例腹膜后脂肪肉瘤患者，其中分化良好的脂肪肉瘤234例、G1/G2 去分化脂肪肉瘤242例、G3去分化脂肪肉瘤131例，三个队列中分别有19.7%、34.7%和35.1%的患者接受了放疗。单因素分析显示，围手术期放疗在三个队列中均显示出更好的局控率，但通过对不同预后变量的调整后，放疗不仅未显示出局控优势，本研究亦未证实围手术期放疗对可完整切除的腹膜后脂肪肉瘤有生存获益。

来自于美国国立癌症数据库的一项回顾性研究，纳入了2004～2013年间2082例腹膜后脂肪肉瘤的患者，其中1908例接受了单纯手术治疗，174例患者在术前接受了新辅助放疗。通过倾向性评分配对分析，新辅助放疗队列显示出生存获益，中位OS期为129.2个月对84.3个月（P=0.046）。新辅助放疗对于伴有周围器官侵犯的肿瘤生存获益更为显著，中位OS未达到，而单纯手术组OS期为 63.8 个月（P = 0.044），具有统计学意义。

综上所述，放疗在腹膜后软组织肉瘤中的作用仍不明确，对于其最佳的治疗时机也存在争议。本共识推荐，如果需要进行放疗，术前放疗优于术后，特别对部分手术无法切除和（或）疑似无法切除的腹膜后软组织肉瘤。对于分化良好的脂肪肉瘤，新辅助放疗联合手术的局部复发率更低，但未证实5年OS的获益，目前不同的研究，结果也存在矛盾。

目前也尚无研究证实腹膜后软组织肉瘤术中放疗对完整切除的腹膜后软组织肉瘤有生存获益，且常伴有一定的近期或远期毒性反应，本《共识》不作为推荐。

作者 | 周宇红（复旦大学附属中山医院）