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常见恶性心律失常抢救策略

2022-03-10作者:论坛报沐雨经验
心律失常非原创

提起恶性心律失常,无论年资多高的临床医生心肝都得「颤一颤」,因为它可以短时间内引起血流动力学障碍,导致患者晕厥甚至猝死。这就像突然吹响了冲锋陷阵的号角,要求医生必须像训练有素的士兵一样反应敏捷。


只有迅速识别并果断处理各种恶性心律失常,才能打赢这场生死之战。下面我们就将介绍临床常见恶性心律失常的特点及应对之策。


01
心室颤动


心室颤动是由心室许多并行的异位起搏点同时放电引起,导致心室不规则快速抽动,心室率 350~450 次/分(图 1A)。


这时的心室就像「一个装满蠕虫的袋子」,快速、无效、毫无规律的抽动,心电描记上没有任何可识别的 QRS 波群(图 1B)。


心脏失去了机械泵功能,无法维持有效的血流动力学,病人将直面死亡威胁,军情可谓十万火急!


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图1 A 图示心室多个异位起搏点同时放电,引发心室不规则、快速抽动。B 图示各种不同形态的室颤,但共同特征为心电描记上没有任何可识别的 QRS 波群。


处理

1. 应尽早 CPR:规范、及时、高质量的 CPR 是抢救成功的关键!


2. 尽早电复律。一旦取得除颤仪,立即以最大能量(双相波 200J,单相波 360J)非同步直流电复律。


3. 实施至少 2 分钟 CPR 和 1 次电复律后室颤仍持续,可静推肾上腺素 1 mg,之后再次电复律。


4. 对 CPR、电复律、肾上腺素均无效时,可静推胺碘酮,之后再次电复律。


5. 无胺碘酮或不适用时,可选择静推利多卡因。


6. 室颤终止后应进行复苏后处理,并及时纠正室颤的病因和诱因。


02
心室扑动


心室扑动是心室异位起搏点以 250~350 次/分的速率快速放电引起的,一系列快速、形态相似的平滑正弦波是其显著特点(图 2A)。


需要注意的是,室扑很少自行恢复,几乎不可避免演变成室颤(图 2B)。


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图 2  A 图示室扑发作时心电描记显示一系列连续平滑的正弦波;B 图示室扑演变成室颤的过程。


处理

室扑往往难以持久,很快恶变成室颤,故处理方法基本和室颤相同。

TIPS:


室颤室扑时,须分秒必争!
CPR 和电复律是首要任务,药物治疗是第 2 位的!



03
室性心动过速


室性心动过速是由心室异位起搏点突然起搏引起,室率约 150~250 次/分,特征为连续、巨大、畸形的宽 QRS 波群(图 3A)。


室速发作期间,窦房结仍然起搏心房,心房和心室均有独立速率,即「房室分离」。正因为「房室分离」,偶尔会发现 「心室夺获波」和「室性融合波」(图 3B),据此可明确室速诊断,也可与室上速伴差传相鉴别。


室速包括持续性单形性室速(图 3A)、尖端扭转性室速(图 3C)、多形性室速紊乱性室速等多种类型。


微信图片_20220218110841.jpg


其中,尖端扭转性室速是一种伴有 QT 间期延长(校正 QT 间期女性>480 ms,男性>470 ms)的特殊类型室速。


有反复发作和自行终止的特点,也可蜕变为室颤,临床多表现为反复发作的阿斯综合征。


「尖端扭转性」指一连串室性波群的主波正负方向连续不断变化,心电描记的外形酷似一条扭曲的丝带(图 3C)。


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图 3  A 图示一个高度兴奋的心室异位起搏点突然引起一系列快速、宽大畸形的 QRS 波群。B 图示室性融合波,据此可明确室速诊断。C 图示尖端扭转性室速。


处理

1. 血流动力学不稳定的持续性室速患者应立即电复律。


2. 血流动力学稳定的持续性室速患者,可首先应用抗心律失常药物,也可电复律。抗心律失常药物首选静脉胺碘酮,采用负荷量加维持量,连续用药 3~4 天。


静脉用药当天应开始口服胺碘酮片,起始剂量 200 mg tid。胺碘酮无效或不适用时,可考虑静推利多卡因。


3. 出现室速风暴时,可联合应用胺碘酮和 β 受体阻滞剂(美托洛尔、艾司洛尔)。 


4. 反复室速患者应注意及时纠正电解质紊乱。


5. 最佳药物治疗后仍反复室速的血流动力学不稳定患者,应考虑植入左室辅助装置或体外生命支持装置。


6. 发生尖端扭转性室速的患者,首要措施是寻找一切可引起 QT 间期延长的药物并纠正相关因素。


7. 发作频繁且不易自行转复的尖端扭转性室速患者,可缓慢静推硫酸镁。


8. 尖端扭转性室速患者应积极补钾,维持血钾浓度在 4.5 mmol/L~5.0 mmol/L。


TIPS:


当室速与室上速伴差传短时间难以鉴别时,立即按照室速处理。



04
预激合并房颤


预激和房颤若单独发生,并不可怕;一旦同时出现,就像「干柴」遇到「烈火」,后果很严重!


心电图特征

1. P 波消失,代之以小 f 波;


2. RR 间期绝对不等,心室率快而未经治疗者,心室率大多>180 次/分;


3. QRS 波为融合波,极性不变,形态基本一致(图 4)。


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预激合并房颤的心电图需与室速鉴别:若发现少数经房室结下传的窄 QRS 波群,或在宽 QRS 波群中寻找到 δ 波,均有助于明确诊断。患者若有显性预激的窦性心律心电图,也可明确诊断为预激合并房颤。


预激合并房颤会导致心室的快速不规则收缩,影响射血功能,又极易诱发室速、室颤,临床医师需高度警惕,及时处理。


处理方法

1. 若血流动力学不稳定且短时间内不能自行终止,应首选同步电复律。起始电量 100~200 J(双相波),200 J(单相波)。


一次复律无效,应紧接着再次复律(最多 3 次)。再次复律应增加电量,最大可用到双相波 200J,单相波 300 J。


2. 若血流动力学尚稳定,可使用胺碘酮或普罗帕酮尝试药物复律,但效果一般不理想,无效时应尽早电复律。


3. 禁用洋地黄、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂,因这些药物可导致经旁路前传增加,心室率进一步增快。


4. 复律后建议患者接受射频消融治疗。


05
病态窦房结综合征


定义:病态窦房结综合征(Sick Sinus Syndrome,SSS)是由于窦房结功能障碍和室上性(心房和交界区)异位起搏点反应迟钝和功能失调,异位起搏点因脱逸机制失常而不能行使代偿起搏功能。


SSS 常表现为显著窦缓或反复发作的窦性阻滞或窦性停搏(图 5A)。


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SSS 也可能发展为间歇性室上速(有时甚至为房扑或房颤),发作间歇夹杂着窦缓,这就是「快慢综合征」(图 5B)。


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处理方法

1. 症状性心动过缓应尽早实行起搏治疗。


2. 严重窦缓、窦性停搏患者可静推阿托品提升心率。


3. 多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效或不适用者,也可用于起搏治疗前的过渡。多巴胺可单独使用,也可与肾上腺素合用。


4. 积极寻找并治疗可逆性病因。


06
完全性房室传导阻滞


完全性房室传导阻滞是指窦性节律的心房冲动被完全阻滞,无法下传心室,而阻滞水平以下的异位起搏点脱逸以其固有频率起搏心室(图 6)。


完全性房室传导阻滞若心室率极慢,患者可能会因脑供血不足而失去知觉,发生「阿斯综合征」而危及生命。

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处理方法

1. 尽早起搏治疗。


2. 应用多巴胺、肾上腺素、异丙肾上腺素提升心率,也可用于起搏治疗前的过渡。


3. 积极寻找并治疗可逆性病因。


4. 阿托品不宜用于完全性房室传导阻滞伴室性逸搏的患者。


TIPS:


严重缓慢性心律失常首先应尽早起搏治疗,其次才是应用药物提升心率。


来源:临床心电图医学

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