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第四节
肺部感染
例14 肺隐球菌病
【病史摘要】 女性，56岁。因咳嗽1周，加重4天入院。既往有慢性支气管炎病史30年。
【CT征象】 肺窗示右肺下叶胸膜下多个类圆形结节影，大小、形态相似，边界清楚，聚集分布，部分呈融合改变；局部支气管走行尚正常；周围肺野清晰。纵隔窗示病灶呈软组织密度影，密度较均匀(图5-4-14A~C)。
【重要征象】 多发形态、大小相似的结节，聚集分布，边界清楚。
【CT拟诊】 ① 肺隐球菌病。② 肺结核。③ 转移瘤。④ 血管侵袭性肺曲霉菌病。⑤ 韦格纳肉芽肿。
【最终诊断】肺隐球菌病。
【评述】
肺隐球菌病是由于感染新型隐球菌引起的一种肺部真菌病，在整个肺部真菌病变中，仅次于肺曲霉菌病，占20%左右。新型隐球菌可分为A、B、C、D 4个血清型，临床以A型和D型常见。以往研究认为免疫低下者为易感人群，长期居住于潮湿环境或接触鸽子及其排泄物为高危因素。而近年研究发现免疫正常人群发病率呈上升趋势。隐球菌病主要通过吸入空气中的新型隐球菌孢子而感染，因此呼吸系统是其进入人体的主要途径。
隐球菌进入肺部后主要有3种表现形式：① 隐球菌定植：可以定植在气道或肺泡，不产生症状，也无影像学改变。② 隐球菌聚集：指菌体在肺泡内生长但不引起机体的炎症反应。③ 肉芽肿形成。肺隐球菌病临床症状无特异性，主要表现为咳嗽、咳痰、发热、头痛、胸痛等，部分患者无明显症状，体检时无意中发现病变。
CT表现
病灶多分布于肺外带胸膜下，下肺多见。CT表现大致可分为3种类型：
① 支气管浸润性实变：多为局限浸润性实变，病灶呈大小不一，形态各异，单发或多发的浸润性病变，可为小条片或斑片影，病灶长轴多与胸膜平行，收缩征(指病变远端两侧向病灶中心靠拢且与胸膜夹角呈锐角，近端肺血管及支气管聚拢或病灶所在肺叶缩小)常见，较具特征性。
② 肺内结节或肿块型：其中最常见为单发结块型，其次为多发结块型，结节大小不等，绝大多数呈实性，边界较清楚，形态不规则，分叶不明显，多位于肺外带胸膜下，增强扫描呈中度渐进性强化，少数病灶可有毛刺或不规则空洞。
③ 弥漫混合病变：表现为结节、斑片、团块等多样化病灶共存。
对诊断肺隐球菌较有价值的一些影像征象有：
① 晕征：病灶周围磨玻璃影，如日光晕环一般，但并非所有病变都会出现，且常见于其他肺部真菌感染。
② 支气管征：支气管顺利从病灶内自然走行，但不到达病灶远端。
③ “蘑菇兄弟征”:指多发结节形态一致，多聚集在一起，后期可融合，较有特征性。
④ “鬼脸征”:主要是病灶后期出现多中心性干性坏死后形成不规则空洞，形似鬼脸。本例CT表现应属于多发结节型，并呈现“蘑菇兄弟征”。
鉴别诊断
① 肺韦格纳肉芽肿：也称肉芽肿性多血管炎，常表现为两肺外带散在分布多发类圆形肿块或结节，病灶内空洞常见(50%~80%),边缘毛糙，常见毛刺或条索影，周围可出现晕征。
② 血管侵袭性肺曲霉菌病：主要发生在免疫抑制患者，常伴有严重的中性粒细胞减少症。CT表现为肺外带或下肺的多发结节或楔形实变影，周围可见“晕征”,病灶内可出现“新月征”。
③ 肺转移瘤：多有原发病史，结节呈两肺多发，散在分布，发现原发灶有助鉴别，且转移灶多数与原发灶影像特点相似。
④ 肺结核：有结核中毒症状，病灶多发于上叶尖后段及下叶背段，一般结节较小，边缘常见纤维条索或长毛刺，沿支气管血管束分布，常合并空洞、钙化等，也可表现为较大结节或肿块伴周围多发卫星病灶，增强扫描病灶多数呈轻度强化或环形强化。
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