病例分析

现病史

57岁中年男性，主诉反复关节疼痛五年。

5年前，患者进食羊肉汤后，左足第一跖趾关节突发针扎样剧痛，疼痛程度达7分，24小时内疼痛达到高峰，伴关节红肿、皮温升高，严重影响睡眠与活动，未经治疗一周后疼痛自行缓解。此后，关节疼痛反复发作，多在饮酒及高嘌呤饮食后发作，发作间歇期可明显缓解，疼痛逐渐累及右足第一跖趾关节、双手腕关节、双手指间关节及双膝关节。发作时患者自服秋水仙碱、双氯芬酸钠栓等止疼药，疼痛可缓解，但间歇期未服用降尿酸药物。多次检测血尿酸，最高水平达540μmol/L，近一年典型发作两次，发作间歇期完全缓解。

既往史

既往有胆囊结石。

个人史

无吸烟史，饮酒史长达30年，每次饮用十瓶啤酒或一瓶红酒。

过敏史及家族史

无特殊。

入院检查

（1）体格检查：

神志清，发育正常，查体合作，双肺及心脏听诊无异常，四肢关节无畸形、红肿、皮下结节及肿物，活动度正常。

（2）实验室检查：

CRP、血沉均无明显异常，血生化示尿酸380μmol/L，肝功、血脂正常，尿微量白蛋白比肌酐正常，尿常规尿比重1.021，pH值6.5，血糖及胰岛功能检测提示糖耐量受损，其余血镁、血钙、血磷、电解质、凝血、粪便常规，以及促肾上腺皮质激素、皮质醇、甲状旁腺激素、骨代谢标志物、甲状腺功能五项、性激素六项均未见明显异常。

（3）影像学检查：

1）关节双能CT：双足关节扫描未见明显痛风石，左侧第一远节趾骨周围有尿酸盐沉积，考虑为伪影。膝关节双能CT提示双膝关节退行性病变，双侧膝关节腔积液；腕关节双能CT提示双腕关节无明显痛风石影像 

2）超声：肾脏超声提示左肾囊肿，前列腺增生。关节超声显示，右足第一跖趾关节腔滑膜增厚，有少量积液；左足第一跖趾关节腔有少量积液，第一趾骨远端表面可见双轨征；双侧踝关节未见明显异常；左、右膝关节提示劳损性改变；左右腕关节背侧滑膜增厚。

入院诊断及鉴别诊断

（1）鉴别诊断

高尿酸血症，即非同日两次空腹血尿酸水平超过420μmol/L（成年人不分男女），该患者多次监测血尿酸水平在370-400μmol/L之间，最高为400μmol/L，因此排除高尿酸血症。

假性痛风，主要由焦磷酸钙沉积在关节软骨引起，多见于老年人，常侵犯膝、髋等大关节，秋水仙碱治疗效果差，结合该患者临床症状及实验室检查结果，暂不支持假性痛风诊断。

（2）初步诊断

2015年ACR/EULAR分类标准将至少发生一次关节肿胀疼痛或触痛作为痛风诊断流程准入的必要条件。在关节或者滑膜液中发现单钠尿酸盐结晶或出现痛风石，作为确诊的充分条件。若不符合此项充分条件，则依据临床症状、体征、实验室及影像学检查结果累积赋分，≥8分可临床诊断痛风。

该患者未发现关节或滑膜液中有单钠尿酸盐结晶，也无皮下痛风石，依据各项表现进行累计赋分：第一跖趾关节发作2分，红、肿、疼痛、活动受限3分，多次典型发作2分，血尿酸水平在360-478μmol/L之间2分，总分9分，≥8分，初步诊断为痛风性关节炎。

结合超声检查发现双轨征这一新增影像学证据，再次复评，新增4分，患者最终评分为13分，确诊为痛风性关节炎。

治疗随访

出院诊断为痛风性关节炎、胆囊结石。给予的出院后治疗方案为，秋水仙碱早晚各1片，一月后减量至每日1片，出现腹泻及时调整剂量；泼尼松每日1次，每次10mg（即1/4片）。鉴于患者尿酸水平虽不高，但痛风发作频繁，且每次饮酒或高嘌呤饮食后均发作，建议将尿酸控制目标设为≤300μmol/L，同时给予补钙等对症治疗。

后期随访结果显示，患者目前服用非布司他，每日一次，每次10mg，已不再服用秋水仙碱，血尿酸水平在240-310μmol/L之间。近一年无明显典型急性痛风发作，但饮酒或高嘌呤饮食后会出现双手关节轻微疼痛，自服秋水仙碱或控制饮食后疼痛可缓解，肝功肾功指标均正常。随访时建议患者复查关节超声和肾脏泌尿系超声。

尿酸正常痛风的原因探讨

1、急性发作期因素

（1）患者急性发作期疼痛引发强烈应激反应，体内糖皮质激素分泌增加，该激素不仅可抑制炎症，还能促进尿酸排泄，进而导致尿酸水平降低。

（2）痛风发作期间，患者食欲受影响，含嘌呤食物摄入减少，一定程度上影响尿酸水平。

（3）痛风急性发作时，尿酸盐结晶在关节腔滑膜大量沉积，致使血液中的尿酸盐浓度一过性下降，血尿酸处于正常水平。

2、其他潜在因素

（1）尿酸盐溶解度影响：尿酸盐在生理条件下溶解度为404μmol/L，当周围温度＜25℃时，其溶解度下降1/4，这解释了痛风为何常发作于脚趾、手指等温度较低的小关节部位。

（2）关节局部因素：关节的水化状态、pH值、胶原等细胞外基质蛋白等因素，均会对痛风发作产生影响。

（3）关节损伤关联：相关研究表明，痛风发作部位与骨关节炎存在明显关联性，受创伤或骨关节炎影响的关节，尤其是第一跖趾关节或膝关节，更易受尿酸盐（MSU）晶体沉积影响。如一项尸体研究检查7855份人类距骨样本，发现表面MSU晶体的存在与距骨中的软骨病变密切相关；社区横断面研究也证实了痛风发作部位与骨关节炎的联系。此外，关节创伤相关事件，如韧带损伤、关节置换术和外科手术等，也与痛风疼痛发作有关。

（4）蛋白聚糖4缺乏：一项针对血尿酸水平正常的痛风性关节炎研究发现，蛋白聚糖4缺乏可增强痛风性关节炎炎症反应，且该过程独立于高尿酸血症，同时受炎症小体、组织蛋白酶激活剂和滑膜成纤维细胞Toll样受体2信号调控。研究提示痛风在健康关节和损伤关节之间，表现出不同的病理生理机制，软骨基质释放、纤维暴露、蛋白聚糖4缺乏和受损关节呈现、T细胞启动等，可能直接或间接促进MSU结晶沉积，或增强对沉积结晶的炎症反应。