来源：中国医学论坛报

病例类型：常规病例

年龄：61岁

性别：女

主诉：反复晕厥2次，伴呼吸困难23小时。

现病史：患者23小时前无明显诱因突发晕厥，无抽搐，伴大汗、口唇发绀，持续约2分钟后意识恢复，呼吸困难及胸痛持续存在，自行口服“速效救心丸”（具体剂量不详）后上述症状未见明显缓解。9小时前（2016年12月14日零晨5时）再次出现晕厥，持续2分钟后意识恢复，呼吸困难明显加重，胸痛加重，伴恶心、呕吐4-5次，为胃内容物，无发热，无明显咳嗽、咳痰，无咯血，就诊于九台市人民医院，血压测不出，给予升压药物维持，5小时前（9时）就诊于我院急诊内科，血氧饱和度测不出，四肢末端湿冷、紫绀，急检心脏超声提示“右心增大、肺动脉高压”，考虑急性肺血栓栓塞症可能性大，因患者不宜搬动，不可进一步检查明确诊断，故给予尿激酶试验性溶栓治疗，溶栓治疗约5个小时（14时）后收入我科。病程中饮食、睡眠差，期间出现尿失禁，因患者发病后卧床，体重未测。

既往史：高血压病史10年，最高160/100 mmHg，间断应用降压药物(具体不详)。发现下肢静脉曲张病史30余年。 手术史：2016年11月28日行左侧静脉曲张手术治疗（具体不详）。

临床可能性评估：加拿大Wells评分：原始版：10.5分；简化版：5分 结论：高危，PE可能；Geneva评分：校正版：14分；简化版：5分  结论：高危，PE可能事实上，该患者已出现低血压、休克征象，显然为高危，无需费时评估。

初始危险分层：高危

出血风险评估：HAS-BLED出血风险评分：1分（＜3分）。结论：低危出血患者，可积极抗凝治疗。    

体格检查：入院时查体：心率132次/分，呼吸频率43次/分，血压78/52 mmHg（尿激酶溶栓过程中，升压药物维持静点）。血氧饱和度73%（吸氧状态），一般状态极差，四肢末端湿冷，口唇及四肢发绀。左侧下肢轻度凹陷性水肿，多发约长1cm手术瘢痕。 

实验室检查：入院时：①脑钠肽：2990.00 pg/ml。 ②动脉血气分析（吸氧时）：急诊时（9时）：PH 7.20,PO2 55mmHg,PCO2 48.5mmHg。我科病房内（14时）： PH 7.13,PO2 39mmHg,PCO2 36mmHg。 ③D-二聚体：8769.0 ng/ml。 ④心肌标志物：超敏肌钙蛋白0.52ng/ml，肌红蛋白343.4ng/ml，肌酸激酶同工酶16.3U/L，天门冬氨酸氨基转移酶37.00U/L，乳酸脱氢酶777.74U/L。 ⑤血常规：白细胞18.92*10^9/L，中性粒细胞%82.3%。 肾功、离子、血糖：血糖14.84 mmol/L，肌酐141.14 ummol/L，钾3.16 mmol/L，二氧化碳结合力19.21 mmol/L。

 心电图:

描述:2016-12-14心电图：窦性心动过速 143次/分，完全性右束支传导阻滞， III、avF导联异常Q波。 结论：有明显右心功能不全表现。

影像学检查:

描述:2016-12-14描述如图。

描述:2016-12-14描述如图。

描述:2016-12-16溶栓后复查心脏彩超

描述:2016-12-16溶栓后复查双下肢静脉彩超

描述:2016-12-19再次溶栓后复查心脏彩超

描述:2016-12-19再次溶栓后复查双下肢静脉彩超

描述:2017-1-3肺动脉CTA

描述:2017-1-3肺动脉CTA

描述:2017-1-3肺动脉CTA

描述:2017-1-3复查心彩

描述:2017-1-3复查双下肢静脉彩超

初诊内容：I型呼吸衰竭；休克；代谢性酸中毒；急性肺血栓栓塞症；急性肺源性心脏病；心功能IV级 ；双下肢静脉血栓形成；左下肢静脉曲张术后；高血压病2级（极高危险组）

危险分层：高危患者，再灌注治疗。

治疗过程：入院后继续给予常规剂量尿激酶195万单位12小时溶栓方案治疗结束后患者血压仍需升压药维持，血氧饱和度89%-92%（文丘里面罩氧浓度50%）。再次继续给予尿激酶100万单位10小时静点溶栓结束后，患者血压仍需要升压药物维持治疗，但升压药物用量较前减少，呼吸困难略有减轻。溶栓后复查动脉血气分析（文丘里面罩吸氧浓度50%时）：PH 7.4，PO2 64mmHg，PCO2 28mmHg， Lac5.6mmol/L 。生命体征、临床症状及辅助检查等均较前有所好转。 

（12月15日（溶栓后次日））12月15号晚再次出现呼吸困难加重，血压下降，再次加用多巴胺升压治疗，复查血气分析（文丘里面罩吸氧浓度50%）示：pH7.26，PO2：22mmHg，PCO2：47mmHg，Lac7.4mmol/L。再次给予尿激酶120万单位10小时溶栓治疗。 急检心肌肌钙蛋白：超敏肌钙蛋白I3.27ng/ml，肌红蛋白633.7ng/ml，肌酸激酶同工酶45.6U/L，天门冬氨酸氨基转氨酶351.47U/L，肌酸激酶509.38U/L，乳酸脱氢酶2150.00U/L。脑钠肽28300.00pg/ml。复查心电图提示完全性右束支传导阻滞，III，avF异常Q波。结合心内科会诊意见，给予利尿，新活素纠正心衰治疗。

12月16号呼吸困难略有缓解，仍需升压药物维持血压，一般状态仍较差，进食较前好转，查体：脉搏122次/分，呼吸38次/分，血压97/65mmHg。血氧饱和度97%（吸氧状态），四肢末端湿冷略减轻，口唇及四肢发绀，双肺呼吸音弱，可闻及少量干湿啰音。左侧下肢轻度凹陷性水肿。复查心彩及双下肢静脉彩超结果如下(如前影像学所示)。

（12月17日（因血小板减少未溶栓））12月17号患者呼吸困难略有缓解，仍需升压药物维持血压，喜左侧卧位，平卧后呼吸困难加重。查体脉搏132次/分，呼吸35次/分，血压100/73mmHg。血氧饱和度93%（文丘里面罩吸氧35%），四肢末端无明显湿冷，口唇及四肢发绀，双肺呼吸音弱,可闻及弥漫性干啰音及少量湿啰音。复查血常规：白细胞14.61*10~9/L，中性粒细胞#11.29*10~9/L，血小板92*10~9/L。凝血常规：凝血酶原时间14.7S，凝血酶原活动度%62.0%，凝血酶原INR值1.40INR，纤维蛋白原定量1.69g/L。患者血小板持续减低、纤维蛋白原持续减少，不除外DIC可能，3P试验回报阴性，D-二聚体定量：12795.0ng/ml。血液科会诊：考虑上述改变部分与溶栓治疗有关，也有并发DIC的可能，密切监测血常规、凝血常规改变。现血小板降低，今日暂不给予溶栓或抗凝治疗。      

（12月18日（再次溶栓））12月18号患者一般状态略有好转，呼吸困难较昨日有所缓解，升压药物用量较前减少，平卧后无明显呼吸困难加重，痰液不易咳出。查体:心率114次/分，呼吸28次/分，血压113/77mmHg。血氧饱和度96%（文丘里面罩吸氧30%），四肢末端无明显湿冷，口唇及四肢发绀较前有所减少，双肺呼吸音弱,可闻及少量干湿啰音。复查血常规：白细胞15.74*10~9/L，血小板106*10~9/L，中性粒细胞#12.72*10~9/L。凝血常规：纤维蛋白原：2.11g/L，凝血酶原时间13.6S，凝血酶原INR值1.30INR。钾4.69mmol/L。现不考虑患者为DIC。患者仍需要升压药物维持血压，低血压仍未纠正，考虑血流动力学不稳定仍与肺动脉栓塞有关，且目前血小板恢复正常，再次给予尿激酶50万单位溶栓治疗。患者现仍有气道痉挛，但较昨日明显减轻，给予布地奈德雾化抗炎治疗。并给予乙酰半胱氨酸雾化祛痰。继续给予强心、利尿，纠正心衰治疗。余治疗不变，观察病情变化。        

12月19号患者一般状态较昨日好转，呼吸困难较昨日缓解，睡眠、饮食明显好转，升压药物维持治疗，可平卧，痰液较前易咳出，咽部不适。查体:脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压99/65mmHg。血氧饱和度96%（鼻导管中流量），四肢末端无湿冷，口唇及四肢发绀较前减轻，双肺呼吸音弱,可闻及少量湿啰音，未闻及哮鸣音。血常规：白细胞13.88*10~9/L，中性粒细胞#9.71*10~9/L。肝功+血糖+离子+肾功：丙氨酸氨基转换酶76.81IU/L，r-谷氨酰基转换酶84.71IU/L，亮氨酸氨基肽酶50.58U/L，谷氨酸脱氢酶28.92U/L，乳酸脱氢酶479.92IU/L，总胆红素21.06umol/L，直接胆红素3.65umol/L，总蛋白59.20g/L，白蛋白31.06g/L。纤维蛋白原定量4.66g/L。D-二聚体定量10069.0ng/ml。脑钠肽10100.00pg/ml。复查心电图提示不完全性右束支传导阻滞，III、avF异常Q波，心肌缺血。复查心彩及双下肢静脉彩超如前所示。心内科会诊避免加重心脏负担，酌情利尿、强心，给予磷酸肌酸钠营养心肌治疗。患者咽部不适，给予布地奈德雾化抗炎治疗。患者雾化布地奈德及乙酰半胱氨酸后出现不适，心率增快，给予加用强心药物后好转。患者平卧位痰液排出不畅，加用多索茶碱舒张气道，桉柠蒎肠溶软胶囊祛痰治疗。肝功较前好转，继续目前保肝治疗。        

12月20日患者经溶栓治疗7天，血氧饱和度较前好转，一般状态较前好转，但仍需升压药物维持治疗，心脏超声提示右心仍有增大，肺动脉压仍增高，考虑仍有大的肺动脉阻塞的可能，复查下肢静脉超声仍有血栓，存在血栓再次脱落可能，血管外科会诊后建议可转入血管外科行肺动脉置管溶栓术、下腔静脉滤器植入术。根据患者家属意见明日转入血管外科继续诊治，暂给予低分子肝素抗凝治疗。余治疗不变，密切观察病情变化。        

（外科治疗（12月21日后））12月21日在局部麻醉下行“下腔静脉滤器植入+肺动脉置管溶栓”。术程顺利（详见手术记录）。患者安返病房。切口敷料完好无渗出，患者目前病情平稳，密切观察，继续给予吸氧，预防感染、抗凝、疏通循环、对症支持治疗。        

12月22号患者经静脉溶栓，肺动脉置管溶栓后，停用升压药。一般状态可，无发热。自述饮食及睡眠欠佳，胸闷，呼吸尚可，面罩吸氧维持血氧91-95%，血压91-100mmHg。继续抗凝治疗及对症支持治疗。患者呼吸困难明显减轻。

2017年1月3号行肺动脉CTA。2017年1月3日复查肺动脉CTA、双下肢静脉彩超及心彩如前所示。

1月11日（低分子肝素→利伐沙班口服）1月11日在局部麻醉下行下腔静脉滤器取出术。术程顺利（详见手术记录）。患者安返病房。切口敷料完好无渗出。患者目前病情平稳，密切观察。并将低分子肝素更换为利伐沙斑口服（15毫克 1/日）。

于1月14日出院。

其他治疗：详见诊疗经过。

出院时情况：血常规、凝血功能、肝、肾功能等均无明显异常，患者一般情况好，无明显呼吸困难，发绀等症状。

出院用药：利伐沙班 20 mg 1/日 口服。

门诊随访：患者反复深静脉血栓形成，并反复发生急性肺血栓栓塞，可能形成CTEPH，考虑预后差。利伐沙班剂量 20 mg 1/日，终身抗凝。

概括：临床症状典型，就医及时，反复发生急性肺血栓栓塞，内外科治疗相辅相成。

治疗依据：诊断依据：《2008ESC急性肺栓塞诊断治疗指南》 治疗依据：《2008ESC急性肺栓塞诊断治疗指南》抗凝药物使用方案的依据：《2016ACCP指南：静脉血栓栓塞症抗血栓治疗》。

诊疗小结：① 左下肢静脉曲张术后15天，伴有休克、低血压的大面积肺血栓栓塞症患者，出现急性肺源性心脏病表现，判断准确，及时溶栓是关键。晕厥作为唯一或首发症状应做好大面积肺血栓栓塞的思想准备，积极应对并发症。② 溶栓过程中出现反复栓塞的表现，一波未平一波又起，持续应用升压药物治疗；溶栓中出现血小板及纤维蛋白原明显减少时应警惕DIC出现，严格掌握停止溶栓的指征。给予静脉溶栓，下腔静脉滤器植入+肺动脉置管溶栓，抗凝，纠正心衰等支持对症处理；长期抗凝首选安全、方便、有效的利伐沙班！ ③左下肢静脉曲张术与肺栓塞的关联：患者存在静脉损伤（15天前行静脉曲张手术提示有静脉内皮损伤，静脉曲张多年病史提示静脉功能损伤严重）、血流缓慢（术中、术后肢体制动）和血液高凝状态（术后血液高凝）即深静脉血栓形成的三大因素，双下肢静脉彩超检查结果也证实了患者存在双下肢深静脉血栓。事实上，深静脉血栓形成与肺血栓栓塞症是一种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，故而深静脉血栓形成后，栓子脱落随循环进入肺动脉引发肺栓塞。 ④多次系统性溶栓依据：患者休克、低血压，完善相关检查后明确为急性高危（大面积）PTE，无溶栓绝对禁忌症，溶栓指征明确，故尽早溶栓。患者自发病入院后至12月20日期间多次行系统性溶栓，期间病情反复，且血流动力学极其不稳定，一直需要升压药物维持，溶栓后多次复查双下肢静脉彩超均提示有双下肢静脉血栓形成，这提示患者病情重，且期间出现临床恶化，单次溶栓效果差，故考虑适当追加溶栓药物剂量，多次溶栓。 ⑤下腔静脉滤器植入和肺动脉置管溶栓依据：患者为肺动脉主要分支的急性高危（大面积）PTE，且积极溶栓及内科治疗后无效，血流动力学不稳定，有明显出血风险，故放置了临时下腔静脉滤器。为清除阻塞肺动脉的栓子，以利于恢复右心功能并改善症状和生存率，采用肺动脉置管局部溶栓，使栓塞血管再通，期间低分子肝素常规抗凝治疗。⑥定期随访，警惕是否出现慢性血栓栓塞性肺动脉高压。

专家评语：

此病例为一左下肢静脉曲张术后的高危肺栓塞患者，病情极其危重和复杂，诊断正确，治疗措施多且复杂，抢救处理措施正确合理，最终治疗效果佳。诊治中，及时给予多次系统性溶栓治疗，效果不满意的情况下，再次行下腔静脉滤器植入和肺动脉置管溶栓，抗凝，纠正心衰等处理，桥接利伐沙班抗凝治疗。诊断明确，依据充分，是一篇不可多得的好病例。