昆明医学院第一附属医院  王启贤

【病例介绍 】

患者，男性，53岁 

因“纳差、乏力、气促15天，浮肿伴尿量减少3天”于2016年05月20日17:36收住入院。 

患者于2014年9月份因“急性ST段抬高型下壁心肌梗塞”到“昆医附一院心内科”住院行“支架植入术”。近1月来常于劳力或情绪激动后感胸痛，经休息10分钟后症状缓解。 

2016年04月27日患者再次因“急性广泛前壁心肌梗塞”到“昆医附一院心内科”住院。当时行冠脉造影提示：冠心病双支病变。于2016年04月30日行“冠脉支架植入术”。 

【冠脉造影（04.30）】

RCA:非优势，正常，可见右室前支逆供LAD远段；

LM：正常；

LAD：近段完全闭塞；

LCX：正常，OM1可见血栓征象，远段支架内通畅。

造影诊断：冠脉双支病变。

【外院救治经过】

患者入院后急查心肌酶学。提示肌钙蛋白I：730ng/ml，诊断为急性广泛前壁ST段太高型心肌梗死，于2016年4月30日行CA+PCI术。

术后患者心肌酶学仍高，且出现少尿至无尿并进行性血肌酐升高，患者出现胸闷、气促、不能平卧。 

2016年5月2日患者出现呼吸困难，强迫端坐呼吸，大汗淋漓，少尿。HR：140次/分，BP：190/120mmHg，FiO2:85%，查血BUN：28.23umol/L、SCr：558umol/L、肌钙蛋白>30ng/ml，转入ICU进一步治疗。 

ICU给予无创机械通气、托拉塞米60mg强化利尿、血管活性药物维持血压、抗感染、纠正低蛋白血症、维持水电解质酸碱平衡等对症支持治疗。2016-05-04 肌钙蛋白 40.139ng/ml，B型钠尿肽：1338.pg/ml，SCr：700.2umol/L。 

既往史：2型糖尿病20多年 

高血压病史10多年 

血肌酐升高2年，SCr维持在280——300umol/L。 

【入院查体】 

脉搏89次/分 体温36.40℃ 呼吸25.00次/分 血压145/84mmHg ，SaO2:85% 

端坐卧位，呼吸急促； 

颜面浮肿（+）； 

双肺呼吸音粗，左中下肺呼吸音减弱；

心浊音界向左扩大，心率89次/分，律齐，心尖部可闻及III-IV级收缩期杂音；

双下肢重度浮肿。 

【门诊辅助检查】

2016-05-20:血常规：白细胞:9.55*10^9/L 中性粒细胞百分比:94.7% 血红蛋白:92g/L 血小板:292*10^9/L， v2016-05-20：血生化示：血糖:8.34mmol/l 尿素氮:20.40mmol/l 肌酐:765umol/l 尿酸:562umol/l 钾:3.84mmol/l 钠:125.8mmol/l 氯:93.6mmol/l  

2016-05-20:腹部B超示：1、肝淤血声像；2、双肾慢性功能衰竭声像图3、双侧胸腔积液；4、胆、胰、脾未见异常声像。 

2016-05-20：胸片：1.右中、下肺野渗出、双侧胸腔积液。2.主动脉迂曲增宽，卧位心外形影。 

心彩超（05.20） 

EF：34%  FS：16%

左房内径（LA）：40

右室内径（RVD）：23

左室舒张末期内径：60

肺动脉收缩压：44mmHg

结论：左房、室明显扩大，二尖瓣少量返流，主动脉瓣轻微返流。室间隔、广泛前壁运动减弱。主肺动脉内径增宽并轻度返流。少量心包积液，肺动脉收缩压中度增高，左室收缩舒张功能受损。

心电图（05.20）

心室率92次/分，窦性心率、部分导联ST段改变：ST：I、AVL、II、III、AVF、V1—V6压低>0.05mv，电轴右偏。肢导联低电压。

【入院诊断】

1.冠心病 冠状动脉支架植入术后 

2.2型糖尿病 糖尿病性肾病 

3.高血压病3级极高危 

4.慢性心功能不全 NYHA IV级 

5.慢性肾衰竭 尿毒症期 

【入院前口服药治疗方案】 

阿司匹林 100mg qd； 

氯吡格雷 75mg  qd； 

阿托伐他汀 40mg qn； 

培哚普利 2mg qd； 

美托洛尔缓释片 47.5mg qd； 

安体舒通 20mg tid p.o. 

曲美他嗪 20mg tid p.o. 

ACS的治疗策略

【ABCDE治疗策略】

A 抗缺血治疗，抗血小板药物（antiplatelet）抗凝（anticoagulation）、ACEI\ARB 

B β受体阻断剂和控制血压 (blood pressure) 

C 戒烟(cigarette smoking cessation)和调酯治疗(cholesterol treatment) 

D 饮食调节(diet)和治疗糖尿病(diabetes) 

E 运动(exercise)和健康教育(education) 

【入院前口服药治疗方案】 

阿司匹林 100mg qd； 

氯吡格雷 75mg  qd； 

阿托伐他汀 40mg qn； 

培哚普利 2mg qd； 

美托洛尔缓释片 47.5mg qd； 

安体舒通 20mg tid p.o. 

曲美他嗪 20mg tid p.o. 

患者PCI术后的心率变化及美托洛尔的使用剂量滴定情况

药物治疗联合超滤治疗 

1.琥珀酸美托洛尔缓释片47.5mg bid 及伊伐布雷定5mg bid p.o. 维持治疗

2.血液透析(HD)治疗：每日连续超滤脱水，联合使用高通透析器，患者心衰症状得到有效控制，干体重在1个月内由86Kg下降至70Kg，BUN由 20.4 下降至 7.89 mmol/L,SCr由  765下降至320umol/L；患者尿量也恢复到1000—1500ml。

3.生活质量明显好转：患者由端坐呼吸，到可以平卧，可以独立行走，也不需要吸氧，生活可以基本自理。 

【患者心率的变化情况】

5.22  开始行血液透析治疗

5.24  美托洛尔缓释片47.5mg bid

5.30  加用伊伐布雷定

经过1个月治疗心率下降37%

胸片（06.23）

1.双下肺少许间质性改变；

2.左心室稍显饱满；

3.右侧深静脉留置管形态、位置在正常范围。

心彩超（06.18）

EF：41%  FS：20%

左房内径（LA）：40

右室内径（RVD）：19

左室舒张末期内径：65

肺动脉收缩压：41mmHg

结论：1.左房、室内径增大，。室间隔运动减弱左室收缩功能指标降低。2.少量心包积液。3.轻度肺动脉压增高。4.左室收缩舒张功能受损。5.主动脉内径增宽。

 【出院后口服药治疗方案】 

阿司匹林 由于患者合并消化道出血，故停用； 

氯吡格雷 75mg  qd； 

阿托伐他汀 20mg qn； 

培哚普利 2mg bid；

美托洛尔缓释片 47.5mg bid；

安体舒通 20mg qd； 

曲美他嗪 20mg tid p.o 

伊伐布雷定 5mg bid p.o. 

【心超（2017.05.17）】

EF：52%  FS：27%

左房内径（LA）：42

右室内径（RVD）：26

左室舒张末期内径：61

肺动脉收缩压：49mmHg

结论：1.左房、室内径增大，室间隔运动减弱;2.右房、右室内径增大，右室前壁增厚，中度肺动脉压增高。3.少量心包积液。4.主动脉弓部可见带状强回声。

【治疗前后心彩超结果比较 】

【动态心电图（2017.4.8）】

【小结】

山穷水尽疑无路，柳暗花明又一村 

对于ACS的防治策略，尤其是心梗PCI术后的患者，应尽早使用β受体阻滞剂治疗。 

为了提高ACS患者的长期生存率，β受体阻滞剂的治疗剂量需要根据病情，逐渐滴定的病人能够耐受的最大剂量 

对于合并肾功能不全的患者，美托洛尔可以安全使用，无需调整剂量。 

心肾综合征的患者并合并心衰，糖尿病等疾病的复杂病变，药物治疗联合超滤治疗，强强联手，会给患者带来更大获益。