众所周知，在炎症性肠病患者出现结直肠新发肿物时，腺癌一定是外科医生最先考虑的诊断之一。

但今天来外科急诊看诊的这名患者却不太走寻常路。

患者，男，62岁；本次因腹痛腹泻，尿痛、尿色加深合并尿液味道腥臭就诊于外科急诊。接诊时患者血流动力学稳定，右下腹可见回肠末端造口。腹部触诊可及左腹肌耻骨上区局限压痛，无反跳痛，腹部触诊以及直肠指诊均未及肿物。 

追问病史，患者诉自己于2011年被诊断为结肠炎，并于2012年6月因爆发性结肠炎接受了结肠次全切除术和末端回肠造口术。术后病理提示结肠克罗恩病。术后患者恢复可，术后18个月时接受了结肠镜检查。肠镜示患者存在活动性直肠炎伴溃疡；术后30个月患者回肠镜下可见活动性回肠炎，随访结肠镜可见直肠存在急性和慢性炎症。 

本次入院前6个月（术后36个月）患者接受了免疫抑制治疗前测试，并在医生指导下开始接受阿达木单抗40mg H q2w治疗。治疗2月后，患者开始加用甲氨蝶呤 17.5mg po qw和泼尼松龙（Deltacortril）5mg po qd治疗。 

本次入院前3月患者再次接受了结肠镜检查，直肠仅存慢性炎症表现。 

其他病史方面，患者存在2型糖尿病和高血压。在用药方面，除了前文提到的阿达木单抗、泼尼松龙、甲氨蝶呤，患者还在医生建议下补充叶酸。

鉴于患者目前存在明显泌尿系统感染症状，患者接受了血常规、肾功能、尿常规和中段尿培养等实验室检查，结果如下：

 患者在静脉使用抗生素的同时尿路超声示患者存在双侧中度肾盂积水，于是患者紧急行泌尿系CT。

图1. 骨盆横断面可见一浸润性生长肿物，累及直肠和膀胱

影像学提示肿物大小14.0*8.0*8.5cm，位于膀胱后壁和直肠残端之间，且压迫双侧输尿管。从影像学来看肿物可能其起源于直肠，但界限模糊。胸、腹、盆腔CT示患者右腹股沟淋巴结增大，但无其他转移证据。 

此时此刻，尽管患者目前新发肿物的性质不明，但基于临床经验，患者的初步诊断为直肠腺癌累及膀胱，鉴别诊断包括鳞状细胞癌、胃肠道间质瘤、以及原发或继发的结直肠淋巴瘤。 

比诊断更加紧迫的是解决尿路梗阻。

首先，医生在膀胱镜下尝试输尿管支架置入，但因膀胱输尿管口存在巨大鹅卵石状的团块和疏松坏死组织无法放置支架。遂患者接受了双侧经皮肾造瘘以缓解肾盂积水、留置导尿并接受了膀胱活检和直肠镜下直肠组织活检。

图2：乙状结肠存在广泛肠壁坏死和粘膜脱离

当危及生命的问题被解决后，治疗的主要矛盾就到了诊断这一步。 

患者活检组织被送往病理科，但当病理结果回报时，外科医生却傻眼了：CD20+，CD10-，MUM1+，活化B细胞样亚型，符合非霍奇金弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。 

于是外科请血液科会诊，进一步完善PET-CT检查。PET-CT可见盆腔肿块坏死，右腹股沟淋巴结、肝脏、胃以及右侧睾丸高代谢。

综上，患者被诊断为IV期DLBCL。

诊断明确后患者转入血液科进一步诊治。血液科MDT团队建议行6周期R-CHOP（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、强的松）方案化疗，同时鞘内注射甲氨蝶呤预防中枢神经系统受累。

以为到这里外科医生就完事了吗？ 患者住院期间反复出现脓毒血症和中性粒细胞减少，后因感染性休克转入ICU治疗。血培养见耐万古霉素肠球菌和产超广谱β-内酰胺酶细菌繁殖。在维持静脉抗生素治疗之余患者接受了多次膀胱冲洗，感染逐渐控制。感染控制后患者再次接受双侧经皮肾造瘘，顺行置入输尿管支架。

患者为何反复出现脓毒血症呢？很好理解！肿瘤导致了直肠膀胱瘘！ 6次化疗后复查PET-CT，直肠病灶摄取降低，且其他部位高摄取消失。经MDT讨论，建议患者接受直肠残端和膀胱切除，以根治直肠膀胱瘘以及尿路感染引发的脓毒血症。后患者接受了膀胱前列腺切除+直肠残端切除+回肠代膀胱重建。

术后病理示直肠前壁、前列腺基底部和膀胱后壁之间有瘘管的坏死组织，未见异型增生和恶性组织。术后一周患者病情稳定遂出院，出院后患者依然存在稳定可控的双侧输尿管积水和反流。

不幸的是，在最后一次手术1年后，患者因吸入性肺炎、尿毒症和急性肾损伤由社区医院转入ICU治疗。病情很快开始恶化，透析和升压治疗效果不明显，随后患者出现多器官功能衰竭，最终宣告临床死亡。

炎症性肠病（IBD）近来逐渐被外科医生熟知，除了外科手术治疗外，此类患者的全程管理也逐渐受到关注。

炎症性肠病可再分为溃疡型结肠炎（UC）和克罗恩病（CD），对于该类疾病的治疗目标应为维持缓解。近些年生物制剂的应用已经彻底改变了IBD的治疗格局，不仅被用于急性期，更常被用于诱导和维持疾病缓解。

常用于CD的药物包括强的松龙、环孢素、甲氨蝶呤、6MP、硫唑嘌呤，以及生物制剂（如英夫利昔单抗和阿达单抗）。免疫抑制剂最常用于中度至重度CD，或对类固醇治疗无反应的患者。

由于生物制剂和免疫抑制剂的长期应用，由此引发的恶性肿瘤发生风险不容忽视。尽管在IBD患者的免疫抑制剂应用中尚无相关研究，但在移植手术后以及患风湿性关节炎患者群中已经观察到了淋巴组织增殖性疾病发病率有所上升。在过去的50年间，非霍奇金淋巴瘤发病率的上升与免疫抑制剂的使用普及具有一致性。

有荟萃分析发现，服用硫唑嘌呤或6MP超1年的IBD患者，新发淋巴瘤风险是常人的4-6倍，但当停止用药时风险会逐渐降低至基线。研究者认为这种风险的增加并不是DNA损伤所引起的，反而与免疫抑制更加相关；另有研究认为某些生物制剂也有增加淋巴瘤的发病风险，但结果还需进一步验证。

由于患者用药差异、疾病严重程度不同以及混杂因素过多，目前尚无法得出某一种或某一类药物对于淋巴瘤发病率有直接影响的结论。但可以通过类似群体的研究尝试提出理论，并由临床研究加以验证。未来临床研究或许可以着重关注以下几点：

2. 在不同年龄或不同EBV感染状态人群中风险增加的程度。

3. 类似群体中得出的风险相关结论模型，能否推广或转化至CD患者的风险评估。 针对本病例和未来临床研究您还有更多想法？欢迎在留言区交流！

参考文献：

1.HardyAJ, Stoica I, Kearney DE, O'Riordain DS: Diffuse large B-cell lymphoma of therectum in a patient with Crohn's disease. BMJ Case Rep 2020, 13(4).

2.Kwon JH, Farrell RJ. The risk of lymphoma in the treatment of inflammatory bowel

disease with immunosuppressive agents. Crit Rev Oncol Hematol 2005;56:169–78.

3.Williams CJM, Peyrin-Biroulet L, Ford AC. Systematic review with meta-analysis: malignancies with anti-tumour necrosis factor-α therapy in inflammatory bowel disease. Aliment Pharmacol Ther 2014;39:447–58.

来源丨医学界外科频道