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不稳定性心绞痛治疗一例

2020-09-21作者：商务发展中心二中心-刘娟经验

冠心病

病例作者：幺天保上海交通大学附属仁济医院

主诉及现病史

【主诉】患者男，69岁，PCI术后3月

【现病史】3月前无明显诱因出现间歇性头晕伴恶心，无明显视物模糊及食物旋转，无黑蒙及晕倒呕吐，无明显口吃不清肢体瘫痪等症状，至我院急诊就诊，行头颅CT及MRI未见新发脑梗灶，颈椎MRI考虑颈椎退行性变，C3-7椎间盘突出，心脏CTA示LCX远段非钙化斑块，管腔次全闭塞改变，LAD中段钙化斑块，管腔轻度狭窄，中段浅表心肌桥伴管腔轻度狭窄，RCA中段非钙化斑块，管腔轻度狭窄，排除禁忌后于2020-6-27行冠脉造影术，术中见：左主干未见明显异常，前降支近段弥漫性病变，最重狭窄80-90%，TIMI血流3级，回旋支远段次全闭塞，狭窄95%，TIMI血流1级，右冠脉中段局限性狭窄70-80%，TIMI血流3级。介入结论：1冠心病，冠脉三支病变，累及LAD/LCX/RCA,2成功PCI TO LCX(EXCROSSAT2.75*24mm),3成功PCI toLAD（BUMA3.0*3.0MM）4择期RCA介入治疗（两周后）术后继续双联抗血小板+速碧林增强抗凝，现患者为求进一步诊治收入我科。患者收入我科，患者自起病以来，精神尚可，胃纳可，大小便如常，睡眠尚可，饮食未见异常，体重无明显变化。

诊疗思路及过程

诊断与诊断依据:根据既往病史（2年前头颅CT显示脑梗）高血压10余年等临床症状、和检查检验，诊疗原则:完善血常规和生化全套、心肌酶、肝肾功能、出凝血、粪隐血、胸片、心超等检查。

诊断

1、冠脉介入治疗后随诊检查

2、高血压2级

3、脑梗死病史

治疗方案

建议药物治疗，严格控制血压，强化降脂治疗，建议PCSK9抑制剂

硝苯地平缓释片 1片/次，每天1次

替格瑞洛片 90mg/片，每天2次，每次1片

阿托伐他汀钙片 20mg,每次一片，每天一次

阿利西尤单抗 75mg/支两周一次皮下注射

随访及患者预后

讨论：

该患者高血压史2级并伴有脑梗死病史，属于高危人群，需要严格控制血压，强效降脂，把LDL-C控制到1.0mmol/L 以下，故考虑加用PCSK9抑制剂，以降低心血管事件风险和全因死亡率

后续应继续观察患者血脂斑块进展情况等、定期随访。

临床思辨

阿利西尤单抗是目前唯一有近期ACS心血管风险获益大型RCT证据的PCSK9i，阿利西尤单抗（75mg/150mg Q2W）显著降低MACE风险*阿利西尤单抗是目前唯一与全因死亡下降相关的PCSK9i，，尤其对于极高危的患者越早启用,获益越大。

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