乳腺癌诊疗核心难点与实践对策：从精准分层到全周期管理的临床思考

王海波 青岛大学附属医院乳腺病医院

当前，乳腺癌诊疗已进入 “分型指导、精准施策” 的新时代，但临床实践中仍面临 HER2 阳性治疗方案抉择、早期患者分层不准、慢病管理断层等核心难题。作为长期深耕乳腺病领域的临床医师，我结合 2025 年最新循证证据与临床实践经验，从 HER2 阳性乳腺癌全周期治疗、早期患者精准分层、慢病化全链条管理三个维度，梳理诊疗难点的解决路径，以期为临床同行提供参考。

一、HER2 阳性乳腺癌：ADC 药物引领全周期治疗革新，破解方案选择与可及性难题

HER2 阳性乳腺癌占所有乳腺癌的 15%-20%，随着 ADC 药物的迭代，其治疗格局已从 “化疗联合靶向” 转向 “精准靶向为主”，但临床仍需解决晚期方案平衡、早期强化选择、基层可及性三大痛点。

（一）晚期一线：T-DXd 联合方案开启无化疗时代，需精准匹配患者特征

既往 HER2 阳性晚期患者以 “曲妥珠单抗 + 帕妥珠单抗 + 紫杉类”（THP）方案为主，但中位 PFS 仅 26.9 个月，且化疗相关骨髓抑制、神经毒性导致 30% 患者无法完成全周期治疗。2025 年 DESTINY-Breast09（DB09）研究公布后，T-DXd 联合帕妥珠单抗的去化疗方案引发关注，但临床对其适用人群、安全性管理仍存困惑。

在我看来，DB09 研究 40.7 个月的中位 PFS 数据，彻底改写了晚期 HER2 阳性乳腺癌的一线治疗格局。该方案不仅疗效突破传统天花板 —— 客观缓解率（ORR）达 85.1%，完全缓解（CR）率 15.1%（较 THP 组翻倍），更关键的是安全性显著提升：≥3 级治疗相关不良事件发生率仅 23.9%，远低于 THP 组的 33.2%，且间质性肺病（ILD）发生率控制在 3.2%（均为 1-2 级），无 4-5 级风险。这意味着我们首次能对部分晚期患者谈论 “治愈可能”—— 结合 2024 年 ASCO 公布的 DESTINY-Breast01/02/03 汇总分析，接受 T-DXd 治疗达到 CR 的患者，远期 PFS 和 OS 均未达到终点，提示早期完全缓解者或可实现长期无瘤生存。

临床实践中，我主张根据患者肿瘤负荷、治疗敏感性分层选择方案：对于 HER2 靶向敏感、无内脏危象的患者，T-DXd+P 应作为首选；存在紫杉类敏感、肿瘤负荷极高（如肝肺多发转移）的患者，可先以 THP 方案快速缩瘤，待病情稳定后序贯 T-DXd 维持，兼顾 “快速控制” 与 “长期获益”；而 TKI 治疗失败人群无需犹豫，DB 系列真实世界数据显示，T-DXd 仍能带来 29.7% 的 ORR，是无可争议的首选。

（二）早期 non-pCR 患者：T-DXd 取代 T-DM1 成新标准，需把握用药时机与剂量

新辅助治疗后未达到病理完全缓解（non-pCR）的 HER2 阳性患者，复发风险较 pCR 患者高 3 倍以上。既往标准方案为 T-DM1 辅助治疗，但 3 年无浸润疾病生存率（IDFS）仅 88.3%，且部分患者因药物相关肝损伤、血小板减少停药。2025 年 DESTINY-Breast05（DB05）研究结果公布后，T-DXd 与 T-DM1 的选择成为临床争议点。

结合 DB05 研究数据，我认为 T-DXd 应取代 T-DM1，成为早期 HER2 阳性 non-pCR 患者的新标准。该研究中，T-DXd 组 3 年 IDFS 达 92.4%，较 T-DM1 组提升 8.7 个百分点，复发风险降低 53%，尤其对淋巴结阳性、激素受体阴性的高危患者，获益更显著（3 年 IDFS 达 90.1% vs 82.7%）。临床应用中，需重点关注两个细节：一是用药时机，新辅助治疗结束后 8 周内启动 T-DXd，避免延误强化时机 —— 我曾接诊 1 例新辅助后 12 周才开始强化治疗的患者，最终因肿瘤进展失去治疗机会，这一教训提示我们需严格把控时间窗口；二是剂量调整，对体重＜50kg 或合并轻度肝损伤的患者，可从 5.4mg/kg 降至 4.8mg/kg，兼顾疗效与安全性，避免因剂量过高导致 ILD 风险增加。

同时，也需避免过度医疗：对于 HER2DX 基因检测评分低、复发风险极低的 non-pCR 患者（如 T1N0），可通过密切随访（每 3 个月一次肿瘤标志物 + 影像检查）替代强化治疗，减少药物相关负担。

（三）基层可及性：生物类似药是关键抓手，需建立规范使用信心

我国基层医院 HER2 阳性患者占比约 40%，但因原研靶向药价格高、生物类似药认知不足，部分患者被迫放弃规范治疗。2025 年国产帕妥珠单抗生物类似药（如 TQB2440）获批后，临床对其疗效一致性、使用场景仍存顾虑。

在我看来，生物类似药是解决基层可及性的核心抓手。以 TQB2440 为例，其 Ⅲ 期研究显示，联合曲妥珠单抗 + 化疗的 tpCR 率达 58.94%，与原研药的 58.05% 无统计学差异，且皮疹、腹泻等不良反应发生率高度一致，符合 “疗效等同、安全性相似” 标准。基层医生需建立 “生物类似药 = 原研药” 的用药信心，在 HER2 阳性早期辅助治疗、晚期一线治疗中，对无经济条件使用原研药的患者，优先推荐国产生物类似药。

此外，我牵头的 “环渤海湾乳腺疾病专科联盟” 已推动 “县域医共体” 药物统一采购，通过集中议价将生物类似药价格降至原研药的 50% 以下，同时开展基层医生培训，规范用药流程 —— 截至 2025 年 10 月，联盟内基层医院 HER2 阳性患者规范治疗率从 62% 提升至 89%，这一实践证明，通过 “价格调控 + 培训指导”，可有效解决基层患者 “用不起、用不上” 的问题。

二、早期乳腺癌分层：打破 “一刀切” 模式，以精准检测指导治疗强度

早期乳腺癌诊疗中，HR+/HER2 - 患者 CDK4/6 抑制剂耐药后无标准方案、三阴性乳腺癌（TNBC）新辅助治疗 “盲目化疗”、外科手术过度 / 不足等问题，仍制约着诊疗质量提升。结合最新指南与临床实践，我认为需以 “精准检测 + 分层策略” 破解这些痛点。

（一）HR+/HER2 - 耐药管理：基因检测指导靶向选择，避免盲目化疗

HR+/HER2 - 早期患者中，约 30% 在 CDK4/6 抑制剂联合内分泌治疗后出现耐药，临床常因未明确耐药机制盲目换用化疗，导致疗效差、副作用大。

在我看来，耐药后首要任务是通过基因检测区分 “原发耐药” 与 “继发耐药”。原发耐药（用药 3 个月内进展）多与 PIK3CA、AKT1 突变相关：PIK3CA 突变者优先选择 PI3Kα 抑制剂（如阿培利司）联合氟维司群，INAVO120 研究显示该方案中位 PFS 达 15.0 个月，较化疗组提升 8.2 个月；AKT 通路异常者可用 AKT 抑制剂（如伊那利塞），疾病进展风险降低 57%。而继发耐药（用药 6 个月后进展）患者无需急于换药，可尝试更换 CDK4/6 抑制剂类型（如从哌柏西利换用阿贝西利），或升级内分泌治疗（如从 AI 换用口服 SERD 类药物），部分患者可重新获得 6-8 个月的疾病控制期。

我曾接诊 1 例 42 岁 HR+/HER2 - 患者，CDK4/6 抑制剂耐药后基因检测提示 PIK3CA H1047R 突变，采用阿培利司联合氟维司群治疗，目前已无瘤生存 18 个月，生活质量良好。这一案例证明，通过精准检测指导靶向治疗，可避免 “一耐药就化疗” 的误区，最大化患者获益。

（二）TNBC 新辅助治疗：免疫联合方案普及，需走出 PD-L1 阴性误区

TNBC 新辅助治疗中，基层医院仍以 “AC-TH” 等传统化疗为主，pCR 率仅 30%-40%，而免疫联合方案因循证认知不足未普及，导致高危患者复发风险居高不下。

2025 版 CSCO 指南已将 “TP-AC 联合 PD-1 抑制剂” 列为 TNBC 新辅助治疗 I 级推荐，这基于 KEYNOTE-522 及 CamRelief 研究的强证据：免疫联合方案使高危 TNBC 患者 pCR 率提升至 56.8%，较单纯化疗提高 12.1%，且 PD-L1 阴性患者仍能获益（pCR 率 48.3% vs 35.7%）。但临床实践中，仍有医生认为 “PD-L1 阴性就不能用免疫治疗”，这一误区需及时纠正。

结合我的临床经验，即使 CPS＜1 的 TNBC 患者，免疫联合化疗仍能降低 23% 的复发风险 —— 曾有 1 例 PD-L1 阴性（CPS=0）的 TNBC 患者，采用 “紫杉醇 + 卡铂 + PD-1 抑制剂” 新辅助治疗后达到 pCR，术后未出现复发，目前已随访 2 年。此外，需避免过度延长免疫治疗周期：新辅助阶段 6 个周期已足够，术后无需常规维持，避免增加免疫相关不良反应（如甲状腺功能异常、肺炎）。

对于 BRCA1/2 突变的 TNBC 患者，我主张新辅助化疗后序贯奥拉帕利辅助治疗，CamRelief 研究显示该方案可使 3 年 IDFS 提升至 85.2%，较单纯化疗组提高 10.5 个百分点，应作为标准流程。

（三）外科手术：遵循 “降阶梯优先、功能保护”，平衡疗效与生活质量

部分医生对早期乳腺癌手术选择存在极端化：要么为追求 “安全” 盲目选择根治术，导致患者上肢功能障碍；要么为 “保乳” 忽视肿瘤负荷，增加局部复发风险。

结合多年外科实践，我提出 “降阶梯优先、功能保护” 的手术原则，具体分三步实施：第一步通过新辅助治疗降期，30% 初始不可保乳的患者，经化疗或免疫联合治疗后可转为保乳，且局部复发率与根治术无差异（均＜5%）；第二步精细化腋窝处理，前哨淋巴结活检（SLNB）阳性患者中，仅宏转移（＞2mm）需腋窝清扫，微转移（0.2-2mm）或孤立肿瘤细胞（＜0.2mm）可豁免，避免上肢水肿 —— 我所在团队的数据显示，豁免腋窝清扫的患者上肢水肿发生率仅 3.2%，远低于清扫组的 18.5%；第三步衔接重建技术，保乳术后可通过腺体瓣转移修复缺损，根治术后优先选择假体植入（一期重建率达 70%），兼顾外观与功能。

在我的临床实践中，曾接诊 1 例 35 岁 TNBC 患者，初始肿瘤直径 5cm，无法保乳，经 “紫杉醇 + 卡铂 + PD-1 抑制剂” 新辅助治疗后肿瘤缩小至 1cm，行保乳术 + 前哨淋巴结活检，术后联合放疗与奥拉帕利，既实现无瘤生存，又保留乳房外观，患者心理状态与生活质量显著提升。这一案例证明，外科治疗不应只关注肿瘤切除，更需参与患者全周期管理，实现 “生理与心理双重治愈”。

三、慢病化管理：构建全周期服务体系，填补治疗后断层

随着乳腺癌患者 5 年生存率突破 90%，“治疗后管理” 成为新的临床痛点：年轻患者生育保护缺失、治疗依从性低、基层随访不规范等问题，导致患者远期生活质量下降。结合我的实践经验，需通过 MDT 协作、技术创新、资源整合三大举措，构建全周期服务体系。

（一）年轻患者生育保护：MDT 提前规划，平衡治疗与生育需求

年轻乳腺癌患者（＜40 岁）中，约 60% 有生育意愿，但临床常因担心 OFS（卵巢功能抑制）影响生育、化疗导致卵巢早衰，使患者陷入 “治癌还是保生育” 的两难。

在我看来，MDT 团队是平衡 “治疗与生育” 的核心。具体实施分三步：第一步术前评估，通过 AMH 检测、卵巢超声评估卵巢储备，对 AMH＜1.2ng/ml 的患者，提前冷冻卵子或胚胎 —— 我曾为 1 例 28 岁 HR+/HER2 - 患者术前冷冻胚胎，为后续生育保留机会；第二步治疗方案优化，OFS 优先选择戈舍瑞林 3 月长效剂型，避免 1 月剂型频繁注射影响卵巢功能，同时联合 AI 而非 TAM，降低子宫内膜癌风险；第三步生育时机选择，完成辅助治疗后 3-6 个月复查 AMH，若恢复至 0.8ng/ml 以上，可在生殖科指导下备孕，孕期密切监测肿瘤标志物与影像，避免复发。

上述 28 岁患者术后行 OFS+AI + 阿贝西利治疗，2 年后 AMH 恢复至 1.0ng/ml，成功通过试管婴儿受孕，目前孩子 3 岁，患者仍无瘤生存。这一案例证明，生育保护需 “提前规划、多学科协作”，而非 “治疗后补救”。

（二）提升治疗依从性：技术创新简化给药，降低治疗负担

HER2 阳性患者需接受 1 年双靶治疗，HR+/HER2 - 高危患者需 5 年 OFS 治疗，但传统静脉输注、频繁注射导致患者依从性不足 —— 双靶治疗中断率约 15%，OFS 治疗中断率达 20%，显著影响疗效。

在我看来，给药技术革新是提升依从性的关键。对于双靶治疗，优先选择皮下制剂：曲妥珠单抗 + 帕妥珠单抗皮下注射仅需 5-8 分钟完成，无需 PICC 或输液港，避免静脉炎与感染风险，患者可在社区医院完成治疗，减少往返时间与成本。我所在团队的数据显示，皮下制剂组依从性达 92%，较静脉组提升 23%，且患者满意度显著更高。

对于 OFS 治疗，3 月长效戈舍瑞林是最优选择：EZREAL 真实世界研究证实，其疗效与 1 月剂型相当，但注射次数从 12 次 / 年降至 4 次，显著降低 “打针恐惧”，同时减少交通与陪护成本，尤其适合基层与偏远地区患者。我曾随访 1 例 HR+/HER2 - 高危患者，初始使用 1 月剂型戈舍瑞林，因频繁注射中断治疗，更换为 3 月剂型后，全程坚持 5 年治疗，未出现复发。

（三）基层随访规范：区域协同 + AI 辅助，实现长期监测

基层医院乳腺癌随访常存在 “三缺”：缺规范流程、缺专业人员、缺数据管理，导致约 40% 的复发患者未能早期发现，错失治疗时机。

为解决这一问题，我牵头建立 “环渤海湾乳腺疾病专科联盟”，构建 “区域医疗协同” 随访体系：以三甲医院为核心，向基层医院输出 “三个标准化”—— 标准化随访流程（术后 1-2 年每 3 个月一次，3-5 年每 6 个月一次，5 年后每年一次）、标准化检测项目（肿瘤标志物 + 乳腺超声 + 胸部 CT，避免过度检查）、标准化数据管理（通过 CSCO AI Pro 系统记录随访信息，自动提醒复查与异常预警）；同时建立 “绿色通道”，基层发现复发迹象的患者，48 小时内可转诊至三甲医院接受进一步治疗。

截至 2025 年 10 月，联盟已覆盖 120 家基层医院，随访规范率从 58% 提升至 89%，早期复发检出率提升 32%。实践证明，通过 “区域协同 + AI 辅助”，可有效解决基层随访不规范的问题，让患者在 “家门口” 就能获得高质量的长期监测服务。

结语：以患者为中心，让精准诊疗落地临床

乳腺癌诊疗的进步，不应只体现在研究数据的突破，更应体现在每一位患者的临床获益中 —— 无论是 HER2 阳性患者的 ADC 方案选择，还是早期患者的精准分层，抑或是慢病化时代的全周期管理，核心逻辑都是 “以患者为中心”：既追求疗效突破，也关注生活质量；既重视前沿技术，也兼顾基层可及。

作为临床医师，我们需不断更新循证认知，将最新研究成果转化为临床实践，同时关注患者的个体化需求，通过 MDT 协作、技术创新、资源整合，让每一位乳腺癌患者都能获得规范、精准的诊疗服务，最终实现 “延长生存、提升生活质量” 的终极目标。