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动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发神经源性肺水肿的麻醉管理

2025-12-21作者：壹生麻醉学院病例

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现病史

35岁中年女性，主诉突发晕厥1天余。1天前突发晕厥，摔倒在地，摔倒后神志不清，呼之不应，不伴抽搐。

既往史

有“妊娠高血压”病史，5年前于外院行肾上腺肿瘤切除术。

辅助检查

查体：神志昏迷，气管插管，呼吸机辅助呼吸，额面部可见大片淤青，鼻腔及外耳道无异常分泌物，双瞳孔等大等圆，直径1.5mm，对光反射迟钝，四肢刺激后可见活动，肌力4-5级，克、布氏征阳性，巴宾斯基征阴性；双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。Glasgow评分：E1V1M4=6。Hunt-Hess分级：Ⅳ级。

实验室检查：

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头部CT（外院）：蛛网膜下腔出血，右侧外侧裂区血肿可能。

肺部CT（外院）：双肺弥漫性渗出灶，待排吸入性肺炎。

ECG（外院）：窦性心动过速。

颅脑CT、CTA（本院）：

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肺部CT（本院）：

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诊断

颅内动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血；脑外伤；吸入性肺炎

拟行手术

颅内动脉瘤夹闭术+终板造瘘术+去颅骨骨瓣减压术

术前评估

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麻醉管理

1.麻醉方案：入室后给予呼吸治疗，接麻醉机呼吸支持，氧浓度70%，PEEP 6cmH₂O。诱导使用舒芬太尼25μg、瑞马唑仑12mg、苯磺酸顺阿曲库铵10mg、依托咪酯14mg。静脉注射肌松起效后换管，维持采用瑞芬太尼和丙泊酚泵注，未使用吸入麻醉，主动保温并进行自体血回收。监测项目包括心电图、有创血压、血氧饱和度、ETCO₂、体温和血气等。

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2.手术过程：14点55分急诊入室，氧合较差，有粉红色泡沫样痰；15点37分开始手术，30分钟后去骨瓣，因颅压高使用甘露醇100ml；16点22分开放硬膜，见脑组织渗出明显，大脑中动脉粥样硬化，M1分叉处囊状动脉瘤，大小约12mm×10mm，行颅内动脉瘤夹闭术、板障造瘘术、去颅骨骨瓣减压术，近12点手术结束送神外SICU。手术期间共做4次血气分析。

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3.患者情况变化

（1）呼吸：随着颅内压下降，氧合指数从手术开始的147逐渐上升到203，最后一次为210，酸中毒逐步纠正。

（2）循环：入室时血压165/65mmHg，麻醉诱导后略有下降，小剂量去氧肾上腺素维持；去骨瓣减压前用去氧肾上腺素0.05μg/kg/min升压，开放硬膜后血压下降，调整去氧泵速并加快补充容量，血压稳定后停用。心率前期100次/分左右，使用去甲肾上腺素后维持在80次/分左右。血氧饱和度初期95%，后升至100%。手术总出血量2100ml，包括尿量1400ml，输血量700ml，输自体血500ml，输液总量4150ml，大部分液体在减压后低氧血症改善后输入。

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术后管理

1.治疗措施：术后采取抗感染、降压、扩血管、止血、预防脑水肿、预防癫痫、镇静镇痛、护肝抗凝等治疗。

2.恢复情况

（1）肺部影像：术后多次肺部CT检查显示，5月24日手术前4小时双肺多发斑片状高密度磨玻璃影；5月27日术后第3天病灶较前吸收减轻；6月2日术后第8天病灶明显吸收。

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（2）实验室指标：肌钙蛋白术后两周左右基本恢复正常值，脑钠肽从7682降至194，心肌酶学相关指标基本降至正常范围。

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（3）呼吸循环神经系统：术后第3天氧合指数到288，之后一周达到正常水平。术后第2天因患者昏迷行气管切开，呼吸机参数和氧浓度逐步下调，术后1周可脱机改面罩通气。患者神志前期镇静，1周后清醒。循环系统术中用小剂量去甲肾上腺素维持，术后稳定，无需血管活性药物。

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（4）最终转归：患者神志清醒，无发热，气管切开，血氧饱和度98%。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸未闻及明显干湿啰音，右侧肌张力正常，左侧肌张力减低，右侧肌力四级，左上肢肌力一级，左下肢肌力零级。6月12日肺部CT示双肺少许炎症，双肺灌注不均，较前改善。6月13日出院，转相关医院继续康复治疗。

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