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张玉皎教授:易误诊的癫痫发作,一文读懂额叶癫痫!

2022-07-04作者:论坛报沐雨综述
癫痫非原创

作者:重庆医科大学附属第一医院 张玉皎


癫痫的种类有很多种,额叶癫痫是其中之一,也是一种易误诊的癫痫发作。什么是额叶癫痫?额叶癫痫都有哪些表现呢?如何诊断和治疗呢?


一、额叶癫痫



(一)概述


额叶损伤后的表现与颞叶不同,前者多表现为反应力缓慢下降或抑制以及认知功能的损害,也可表现为过度活动、出现意识障碍、思维障碍和易成瘾倾向,而颞叶对人类行为学上影响主要表现在焦虑、抑郁状态、神经症以及社交局限和记忆力的障碍。


额叶癫痫于1989年被国际抗癫痫联盟列入癫痫与癫痫综合征分类,是一种仅次于颞叶癫痫的常见癫痫发作类型。由于其发作中不仅有运动症状,还可能同时伴有感觉症状、自主神经症状,以及在头皮脑电图记录中常常难以记录到痫样放电,从而给额叶癫痫的诊断及治疗带来困难,误诊率、漏诊率极高。随着临床诊断技术的进步和对额叶癫痫病例的收集总结。人类对额叶癫痫的认识和诊疗手段也逐渐提高。


额叶癫痫起源于额叶。额叶位于大脑半球最前端,占大脑半球前三分之一,由中央沟与顶叶分界,底面以外侧裂与颞叶分界,内侧面以扣带沟与扣带回分界。主要功能与随意运动和高级神经精神活动有关。功能区域上囊括:锥体束起源部、锥体外系皮质中枢、自主神经皮质中枢的一部分等,也是与人类高级认知、情感、精神活动相关的关键皮质。


额叶区的传入与传出纤维有许多分别与边缘系统相连,故额叶的异常放电可以通过这些连接迅速扩散到额区以外的脑区,如扣带回、岛盖、颞叶、眶额区,形成这些脑区的异常放电和功能各异的临床表现。累及扣带回的放电在临床上可以表现为复杂运动姿势性自动症,伴心境和情感的改变;累及岛盖表现为口、喉部自动症、胃气上逆感的先兆、恐惧、味幻觉以及麻木感等,这些都为确定癫痫起源部位及随后的诊断、鉴别诊断和治疗造成了很大的困难。


(二)病因


目前认为大多数额叶癫痫与遗传有关。研究比较清楚的是易被误诊的常染色体显性遗传夜间额叶癫痫(autosomal dominant nocturnal frontal lobe epilepsy,ADNFLE),基因连锁分析及家族聚集性研究已证明该病属于常染色体显性遗传,受累染色体可分为3型:ENFL1型——20q13.2、ENFL2型——15q24、ENFL3型——1q21。


癫痫发病与脑内神经元乙酰胆碱受体α4及β2亚基编码基因CHRNA4、CHRNB2突变有关。突变导致通道电生理特性发生变化而引起临床发作。Phillips等通过对澳大利亚家族中6代27个体的基因连锁分析发现该家族中ADNFLE均与20q13.2连锁有关。挪威研究者在对另一遗传性夜间额叶癫痫家系进行的研究中发现常染色体M2区第二个突变导致了亮氨酸残基插入,最终导致该家系中ADNFLE突变。


额叶炎症、皮质发育不良、额部脱髓鞘、血管病变、神经肿瘤、如Creutzfeldt-Jakob类感染、线粒体脑肌病或代谢性疾病也可导致额叶癫痫发生。


(三)临床表现及分类


额叶癫痫具有以下临床特征:①与其他癫痫发作类型比较,额叶癫痫发作持续时间较短或更长,具有昼夜发作两种形式,且固定。其中夜间发作多出现丛集性频繁发作。②强直或运动性姿势症状常见,但发作中也可伴有多种形式的感觉症状、自主神经症状。③发作次数多,易出现癫痫持续状态。④意识通常可以保留,或仅有轻微的发作后意识混乱。


1.按解剖部位分类


(1)辅助运动区及运动区发作:

异常放电起源于辅助运动区,临床表现为姿势性局灶性强直,如典型的击剑样姿势,常伴发音和语言顿挫。


(2)辅助感觉运动区发作:

表现为对称性强直性姿势性发作,眼球、头部转动以及语言停顿。


(3)前额极区发作:

表现为强迫思维和头眼旋转性动作。当发作扩展至对侧半球可引起对侧躯干、肢体的转动,常伴有自主神经症状。


(4)眶额区发作:

起源于眶额区或由额叶扩散至该区,出现复杂部分性发作,同时伴有幻觉、错觉及自主神经症状。


(5)背外侧区发作:

多表现为强直性发作,少数表现为阵挛性发作,伴头眼转动和言语停止。


(6)岛盖区发作:

起源于岛盖区或由额叶扩散至该区,多表现为咀嚼、流涎、吞咽等口咽部症状,可有上腹部先兆、恐惧、自主神经症状等。有时伴面肌阵挛或手部麻木。


(7)运动皮质区发作:

主要表现为单纯部分性发作,常继发泛化,发作后可出现麻痹。


(8)扣带回发作:

可起源于扣带回或由额叶扩散至该区。发作多为复杂部分性发作,表现为动作复杂的自动症,常伴自主神经症状及情感改变。


2.按临床表现分类


(1)局灶性阵挛性发作:

表现为异常放电对侧肢体、躯干或头面部肌肉出现不自主的阵挛,意识清楚。常见于一侧半球弥漫性病变,与皮质运动区病变有关。


(2)不对称性(或姿势性)强直发作:

根据异常放电累及的皮层部位不同可表现为不同的强直性动作和姿势异常,双侧多不对称。对同一患者,上肢受累时表现为典型的击剑样姿势,下肢受累时表现为蹬车、踢踏样动作,站立时可在原地转圈甚至摔倒。患者语言功能可同时受累。目前认为与辅助运动区异常放电有关,也有人认为额叶其他脑区,甚至额叶以外脑区起源的异常放电也可导致类似发作。对于辅助运动区的异常放电,因为EEG常提示正常故该类型易被误诊为精神病或非癫痫性疾病。


(3)额叶起源的失神发作:

表现为语言或行为突然终止、凝视,意识丧失,可伴轻微的偏转性强直或阵挛并同时伴有意识改变,但患者一般不会摔倒。在睡眠中发作时患者可表现为突然睁眼凝视,持续数秒,EEG提示有杂乱棘波。目前认为此类发作与额叶内侧结构异常有关,也有研究认为与额极有关。


起源于额叶,以失神发作为主要表现的癫痫,在脑电图上并不具有典型失神发作的3Hz棘-慢波的特点而是出现于单侧额区的不典型尖波合并大量慢波,单药治疗的效果常不理想,且更容易造成学习及行为障碍,这些特点可与典型失神鉴别。


(4)额叶起源的多动性发作:

以暴发性动作和行为性自动症为主要临床特征。常表现为快速的跳来跳去、前后摆动、翻来覆去以及敲打物品等怪异行为。患者也可突然从床上跃起,原地快速转动或出现快速踏车样动作。这些动作幅度大、内容丰富,被称为运动过多性自动症。需要与典型的颞叶自动症区别。此外,该类型患者发作时常伴多种发音动作,如嗡鸣、尖叫,咆哮或无端发笑,发作时不能讲话。并有夜间周期性丛集发作趋势。目前关于此类发作的起源考虑可能为额叶眶回、直回、额极、额背部、额叶中线结构等多个部位。


(5)自主神经症状:

表现为面色潮红、苍白、出汗、竖毛反应、呼吸心率加快、内脏不适感等自主神经症状。该症状常为其他发作形式的伴随症状,较少单独出现。


(6)情绪性发作:

该类型患者常常表现为突然的恐惧。


(7)额叶自动症:

表现类似颞叶起源自动症的额叶自动症常以嗅幻觉为首发症状,随即出现意识丧失,并可出现口咽或手部自动症。有人认为其发生可能与额、颞解剖部位相互毗邻有关。额叶相当一部分结构被称为“静区”,当异常放电起源于此部位时,并无明确的额叶功能障碍,只有当异常放电波及其他脑功能区才表现为临床上观察到的症状和体征,同时由于额叶解剖位置较深(如额极、纵裂等),常规EEG难记录到异常放电,当痫样放电传递到颞叶时才易记录到。因此,临床上应详细采集病史,必要时借助颅内电极加以鉴别。


夜间额叶癫痫与夜间颞叶癫痫的多动性自动症有所不同:前者更容易影响睡眠并出现白天嗜睡现象。因其具有发作性周期性运动(通常持续约2~4秒)并同时伴随有非快速动眼睡眠期的觉醒,这在后者比较罕见,但两者在视屏脑电图上不易进行区别。


(8)咀嚼性发作:

以明显的咀嚼、吞咽动作及唾液分泌为特征。意识清楚。目前认为与额叶岛盖部有关。


(9)发声发作:

患者表现为持续或断续地发出无意义声音。有时也可表现为强迫语言、哭泣、叫喊等。


(10)额叶性肌阵挛:

额叶起源肌阵挛发作的特点是发作多于夜晚或凌晨开始,疲劳及睡眠剥夺后发作加重可成簇发生。发作时出现反复、刻板的肌肉阵挛迁延至单侧上臂、肩膀、颈部,以及上躯干。发作间期可有意识,并能完成指令,但对发作情景不能记忆。患者发作前无幻觉,但偶感到晨僵,发作不影响睡眠觉醒周期也无白天嗜睡现象。脑电图提示额叶慢波背景下出现间断的异常放电节律或额叶慢波活动伴孤立的单个尖波,临床表现与青少年肌阵挛性癫痫类似,但不同点在于后者好发年龄为青少年、易继发全身性发作,不具有夜晚多发的特点。脑电图可出现连续泛化的尖波、多棘波以及慢波。拉莫三嗪、唑尼沙胺可减轻肌阵挛的发作频率。左乙拉西坦及奥卡西平对该发作无效,甚至可能加重病情。


(11)混合性发作:

以上各种发作类型交替或同时出现。


3.额叶癫痫综合征


(1)良性中央回癫痫:

属于儿童良性癫痫中的一种。1958年被首次报道,占所有儿童癫痫的15%。好发于男性儿童(男∶女为3∶2),目前考虑这种癫痫与染色体上15q14基因突变有关。异常放电起源于中央及中央前回下部,临床上表现为单纯部分性发作,常伴有偏侧面部及口咽部感觉症状及语言停顿。夜晚发作时可泛化成全身发作。脑电图上常可见单独出现的双侧中央颞区尖波、尖慢复合波。夜间发作时多呈丛集样发作。该类癫痫多在16岁前发作,治愈后2~4年未再发的患儿人群中预后较好。


(2)常染色体显性遗传夜间额叶癫痫:

这是一种常染色体显性遗传的额叶癫痫,外显率69%。研究发现癫痫发作与多个控制乙酰胆碱受体上的钠、钾离子通道的基因突变导致编排错误有关。此类癫痫具有夜间多发、短暂、呈簇样发作的特点,发作形式多样。可出现形式多样的多动症和肌肉强直,极少数患者伴有幻觉症状。但该癫痫不同于儿童良性癫痫的是其好发于成年人,并可贯穿整个成年阶段。发作间期脑电图可无异常,发作期脑电图显示额叶为主的尖波和慢波。即使视频脑电图也很难把该类癫痫与深度睡眠、精神性发作、夜间阵发性肌张力障碍等进行区别。临床上诊断该病多依赖基因检查。


(3)Partialiscontinua综合征:

额叶皮质炎症以及皮质发育不良是该患者的主要病因,其他如额部脱髓鞘、血管病变、神经组织肿瘤造成的组织损害以及其他病因感染,如Creutzfeldt-Jakob、线粒体脑肌病或代谢性疾病也可导致该类癫痫发作。该类癫痫发作的特点主要表现在身体某一部位有节律性肌肉收缩,收缩可持续几小时、几天、甚至几年。该病发生率在年龄、性别中无明显差异。发作时脑电图可无异常。对32名发作中患者脑电图进行研究发现局部可见尖波。感觉诱发电位以及肌电图检查有助于鉴别该种疾病与偏侧面肌痉挛、非皮质功能障碍等疾病。对于本型癫痫的治疗通常采用病因治疗后可得到较好改善。


(4)Rasmussen综合征:

主要表现为部分性癫痫持续状态、进行性半球萎缩,合并进行性认知功能障碍和进行性偏瘫四组典型临床表现。研究提示可能与谷氨酸受体的免疫反应有关,该类型癫痫对多数抗癫痫药物耐药,故治疗上多采用外科手术干预。


(5)类不宁腿综合征(restless leg syndrome-like symptoms):

属于夜间额叶癫痫的一种临床综合征,主要表现为双下肢感觉、运动障碍并伴随有夜间或安静状态下下肢运动冲动为特点的一组综合征。上肢很少累及。与不宁腿综合征相似的地方是:

①下肢不自觉运动冲动伴随不适感;

②运动冲动在安静状态如平卧或坐位时加重;

③不适感可以通过运动如行走或伸展下肢缓解;

④运动冲动在夜晚或凌晨较白天多发或可以仅仅在夜晚时发作。


但不同于一般的不宁腿综合征:该发作症状持续时间约1~2分钟,动作性发作较不宁腿综合征更为明显并可以因睡眠诱发或因运动导致睡眠中断。其发作时脑电图可发现患者对侧后部额区有暴发性θ波发放,部分病例的MRI检测可以发现对侧额叶皮质下至脑室区有放射状高信号影。该综合征对卡马西平与左乙拉西坦治疗较敏感。


(6)Panayiotopoulos综合征:

是一类好发于儿童的良性癫痫。主要表现为:眼球不自主转动,肌张力丧失、发作性恶心、呕吐、小便失禁等自主神经症状而易与特发性儿童枕叶癫痫、晕厥、旋转性呕吐综合征及其他非癫痫类疾病相混淆。MRI多不能发现明确病灶。研究表明这种综合征可能与SCN1A基因突变有关。该综合征有多个起源的致痫灶,同一患者脑电图可同时出现不同部位的异常放电及扩布,其中放电部位以枕叶为主较多见。最新研究中用高分辨率脑电图进行波形分析发现额叶也参与了异常放电的扩布。即在枕叶开始放电激活前,异常电流可以扩布到额叶并引起额叶的异常波形,但额叶的异常扩布并不能成为独立的致痫灶。Saitoh等发现在Panayiotopoulos综合征患者中有单侧额叶放电。多数(约90%)该综合征患儿能在发病1~2年后完全治愈,但大多数该综合征患者不需抗癫痫治疗或仅可适当运用预防治疗,例如对局灶性发作用卡马西平控制发作症状。


(7)爱丽丝梦游仙境综合征(the Alice in wonderland syndrome):

该综合征因其表现类似于1865年Lewis Carrol的爱丽丝梦游仙境小说中爱丽丝的际遇而于1952年被命名。主要表现为一系列对观察事物或人物形象的人为扭曲变化(如视物过大、过小征、大人国、小人国视幻觉),对时间以及空间、环境大小错误估计的综合征,这一类综合征通常可以在精神病、药物中毒、枕颞叶癫痫、偏头痛幻觉以及传染性单核细胞增多症中出现。近来有研究发现在额叶癫痫中也可出现该综合征。


(8)痴笑性发作(gelastic epilepsy):

痴笑性发作属于单侧额叶癫痫发作时的一组临床综合征。第一次被Daly描述时其主要是以突然发作性大笑,无任何诱因的刻板反复大笑及龇牙咧嘴为主要表现,症状持续约几秒钟到一分钟不等,发作后可以伴或不伴有肌张力丧失,发作后可部分回忆发作中的某些词汇但不能解释其中意义。在发作以及发作间期皆可见到脑电图尖波、棘波发放。这种发作类型曾被认为起源于颞叶、顶叶以及额叶,特别是下丘脑区域。丘脑的错构瘤常常是其发作的病理学依据,但较多病例在MRI检查中并不能发现明确的致痫灶。在部分病例中还可以发现起源于额部的,成簇反复发放,频率为15~18次/秒的异常放电。这部分患者中有60%的病灶在中央额叶区。患者发作特点为发作时间短(平均约43.7秒)、频率高,最多可达17次/天。但因为目前有学者发现痴笑性发作多在运动如手指运动、阅读等活动后发作并考虑可能系运动皮质区域周围的电位激动为诱发原因,故认为痴笑性发作属于反射性癫痫一类。关于该发作是否属于额叶癫痫还有待于研究进一步证实。该类型发作对多数抗癫痫药物耐药,由错构瘤引起的发作可予以外科手术治疗。


(9)发作性睡眠诱导的运动障碍:

详见运动障碍与癫痫的鉴别。


(四)诊断


1.诊断要点


(1)病史及临床表现符合上述额叶癫痫的临床特征,并有目击者提供支持额叶癫痫的详细发作过程和临床表现。

(2)24小时动态EEG可见额区为主的局部尖波、棘波、尖-慢波或棘-慢波等痫样放电。

(3)头颅CT和MRI检查可见到额叶组织异常或损伤。


2.与其他癫痫发作类型的鉴别


(1)颞叶复杂部分发作:

虽然两者因解剖结构中纤维联系较多使发作中许多症状相类,但仍有以下几点可资鉴别:

①发作频率:额叶癫痫发作频繁,多为一天数次到数十次,颞叶癫痫发作频率较少,多为数日1次到数次;

②发作时间:额叶癫痫较颞叶癫痫发作持续时间更短,并有突发突止的特点;

③伴随的精神症状:额叶癫痫伴随精神症状时多短暂、简单,颞叶癫痫则较为复杂,持续时间也长;

④自动症:额叶癫痫多表现为躯体运动性自动症,颞叶癫痫多为口咽部及手部自动症,并且颞叶癫痫较额叶癫痫有更多的胃肠道自动症;

⑤当复杂部分性发作继发全身性发作时,在额叶癫痫中常于发作早期就开始,颞叶癫痫则出现较晚;

⑥发作后状态:额叶癫痫多不伴有或少见发作后状态,颞叶癫痫则较多见。


(2)发作性睡眠诱导的运动障碍:

尽管已证实发作性睡眠诱导的运动障碍(paroxysmal hypnogenic dyskinesia,PHD)为夜间发作性额叶癫痫(nocturnal frontal lobe epilepsy,NFLE)的一种表现形式。但在临床上仍需与一般类型的额叶癫痫,特别是额叶夜间发作进行鉴别。一般的额叶癫痫与发作性睡眠诱导运动障碍的鉴别可参照以下要点:

①发作性睡眠诱导运动障碍的发作均在睡眠期间出现,额叶癫痫则可出现在白天;

②发作性睡眠诱导运动障碍发作主要表现为较为明显的运动亢进、发音、反复手足徐动、舞动样动作或投掷运动以及不对称的强制性阵挛等;

③发作性睡眠诱导运动障碍发作时间短暂,通常持续20~50秒;

④发作性睡眠诱导运动障碍发作神经系统体格检查无异常;

⑤发作性睡眠诱导运动障碍发作头部CT、MRI扫描无异常;

⑥发作性睡眠诱导运动障碍发作大多数患者(70%)用小剂量卡马西平有较好治疗效果;一般额叶癫痫使用卡马西平效果较差;

⑦两者在常规脑电图上都可表现正常。但额叶癫痫在视频脑电图中有以下特点:阵发性觉醒、明显的突发性肌张力障碍以及在非快速动眼期睡眠中出现周期性夜间惊醒;

⑧视频脑电图中:几乎所有额叶夜间发作的症状都出现在非快速眼动期睡眠的第2期,并且可以持续20秒左右,而发作性睡眠障碍与睡眠期的关系无此特征;

⑨两者MRI上都可表现正常,但在一般额叶癫痫中的部分病例可以发现患者额部有钙化病灶(考虑可能是由于额叶皮质发育不良或某些可能的低分化肿瘤所致),发作性睡眠诱导运动障碍发作无此特征。


(3)失神发作:

典型的失神发作EEG多表现为双侧对称,同步的3Hz左右的棘慢复合波,而起源于额叶的癫痫EEG多为杂乱的棘波。


3.与非痫性发作性疾病的鉴别


(1)假性发作:

相对于额叶癫痫,假性发作有以下特点可资鉴别:

①发作表现症状多样,无明显昼夜规律;

②视频EEG记录发作形式多样化,但EEG无明显异常。


(2)夜惊:

夜惊包括睡眠中的突然惊醒同时伴随有不同程度的多样化运动症状,包括尖叫、不连续言语、哭泣、无规律的肢体紧张运动、惊恐,以及极端的情绪反应,并可有自主神经系统症状如心动过速、呼吸急促、瞳孔散大、出汗以及颜面皮肤潮红等。患者发作时多不离开床,发作持续约1~5分钟,有时可持续到15~20分钟左右。脑电图上无明显痫样放电。


(3)癔症发作:

发作多有诱因,诱因治疗后可缓解;EEG多无异常;而额叶癫痫发作无明显诱因,EEG有特征性改变。


(五)实验室检查


1.常规脑电图(EEG)


额叶癫痫患者进行EEG检查可发现其额区有异常痫样放电。


发作首先表现为一侧或双侧额区背景中,低幅快波逐渐增高,随即出现13~24Hz的高幅节律,棘波、尖波、棘-慢和尖-慢复合波是其主要表现,并可伴有不同程度的慢波。持续至发作停止。值得注意的是脑电图不能作为诊断额叶癫痫的唯一指标。因在发作间期,位于额叶深部的异常放电可不被检测到或仅在头皮EEG上表现为背景活动不对称。在睡眠期则较易出现脑电活动异常,如额区可见阵发性高幅慢波或棘-慢或-慢复合波等。发作间期EEG正常并不能作为否定额叶异常放电的依据。


其次,额叶癫痫例如眶额区以及前扣带回起源的癫痫可因为发作时同步扩布到颞叶,而被位于颞叶区域的电极记录到,从而误诊为颞叶癫痫。原发病灶的放电存在潜伏期,如果该潜伏期时间长于经过扩散后对侧部位的放电时间,也可能导致对原发放电部位判断失误。


2.视频脑电图(VEEG)


可以更好地辅助诊断额叶癫痫,是目前诊断额叶癫痫最为有效的方法。如果EEG上出现暴发性快波节律、暴发性慢波节律、暴发性棘波、尖波或棘-慢和尖-慢复合波等异常活动时,为额叶癫痫的确诊提供了更可靠的依据。


颅内电极VEEG能够更精确确定异常放电部位,但由于是有创检查,其运用于诊断领域的广泛性受到限制。


3.CT或MRI


继发性额叶癫痫患者,头颅CT及MRI可以发现病灶,MRI或CT对寻找额叶癫痫的病因有积极意义。


4.其他方法


例如基因检测法、SPECT、PET也可用于辅助癫痫的诊断。


(六)治疗及预后


治疗额叶癫痫一般首选卡马西平,卡马西平对局灶性额叶癫痫效果较好。部分难治性额叶癫痫可合用其他抗癫痫药物,如丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪等。夜间发作性额叶癫痫以及一些以复杂运动性发作为主的额叶癫痫,其耐药率较高(耐药率约30%左右),因此耐药性额叶癫痫可考虑手术治疗。


据报道,目前手术治疗难治性额叶癫痫的成功率一般在30%~50%间。但因准确定位额叶癫痫的原发部位需要脑电图、MRI以及特征性临床症状作为辅助,而且对于一些致痫灶与功能脑区重合患者,其手术范围还需进行综合评价。这些实际困难给外科切除原发病灶治疗癫痫的手术方法造成了一定困难。并且对于那些没有明确损伤部位的额叶癫痫患者而言,外科手术治疗的预后仍将是一个未知数。


来源:医粒种子

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