病例摘要

主诉：老年（84岁）女性，持续性胸痛3小时。

危险因素：吸烟，高血压病，高血脂。

既往史：否认“糖尿病、哮喘、甲亢、消化性溃疡，否认外伤手术史,否认食物及药物过敏史否认输血史。

现病史和既往史

现病史：患者3小时前无明显诱因突发胸痛，伴出汗，伴气短，上述症状经休息不缓解，遂来我院急诊，行心电图急性前壁心肌梗死，收入我科。患者自发病以来，无咳粉红色泡沫痰，无撕裂样疼痛，精神睡眠欠佳，胃纳尚可，大小便如常。

体格检查

 体温：36.3℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：112/82mmHg,体重50kg, 营养良好，体型为均称型。神志清楚，精神状态良好。强迫仰卧位。面色红润，表情自如，步态稳健，对答切题，查体合作。全身皮肤无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿。全身或局部浅表淋巴结未触及。

入院实验室检查

CK-MB 48.15 ng/ml

Myo 96.7 ng/ml

cTnⅠ 8.22 ng/ml

D-二聚体 0.62 mg/L

入院心电图

急诊心电图:V7~V9导联ST段抬高0.1-0.3 mV。

入院辅助检查

专科检查:双侧颈静脉无怒张，双侧颈动脉搏动未见异常.双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径为1cm ，搏动正常，心前区无震颤或异常搏动，无心包摩擦感。心浊音界正常，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,双下肢未见浮肿。

初步诊断

急性心肌梗死

药物治疗

氯吡格雷300mg 负荷剂量

ASA 300mg 负荷剂量

阿托伐他丁40mg qd

螺内酯片 20mg qd

初步治疗方案

急诊PCI治疗

治疗经过

冠状动脉造影示：左主干末端斑块；前降支近段70%狭窄伴钙化，中段肌桥，收缩期压缩70%，远端90%狭窄；回旋支近端100%闭塞；右冠状动脉细小。冠脉造影诊断：冠状动脉双支病变，累及前降支、回旋支。

沿6F BL 350N引导导管送PILOT 50引导导丝顺利送至回旋支闭塞病变处远端，之后沿引导钢丝送入PC 2.0×15 mm球囊导管至回旋支近端病变处，以8 atm×8 s、8 atm×8 s预扩张2次，回旋支远端及钝缘支显影，钝缘支近端90%狭窄，之后再将BMW引导钢丝钝缘支远端，再送入PC 1.5×15 mm球囊导管至第一钝缘支近端病变处，以8 atm×8 s、12 atm×8 s预扩张2次，钝缘支远端显影，之后再沿引导钢丝送入EXCEL 2.5×24 mm支架至回旋支近端病变处，将以10 atm×8 s释放，交换导丝后，重复造影，支架贴壁欠佳，后沿引导钢丝送入PC 3.0×10 mm高压球囊至回旋支支架内，以12 atm×8 s、14 atm×8 s后扩张2次。重复造影，效果满意，左优势型，回旋支血流TIMI 3级。术中升主动脉压126/74/49 mm Hg。顺利退出桡动脉血管鞘，常规加压止血包扎后安返病房。按经桡动脉途径行冠脉造影术及支架置入后常规处理。术中用药硝酸甘油0.6 mg，肝素8000 U，对比剂威视派克130 mL。 

出院诊断及出院带药+随访

氯吡格雷75mg qd

ASA 100mg qd

瑞舒伐他丁10mg qn

苯磺酸氨氯地平片 5mg qd

阿利西尤单抗 75mg Q2W

LDL-C  3.45 mmol/L。患者LDL-C不达标，于4月1日加用PCSK9抑制剂：75 mg/支 阿利西尤单抗注射液，皮下注射，每两周一支。

随访结果：阿利西尤单抗应用后复查血脂示LDL-C  1.32 mmol/L

随访情况

预后良好，患者诉胸闷缓解，无不良反应。

临床思辨

患者血脂原本偏高，使用PCSK9后出院7天快速达标。持续使用3个月，继续复查，奥德赛研究显示降低MACE事件15%。

对于这样极高危的患者，获益更多。