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细菌耐药是一个全球性的公共卫生问题，尤其是碳青霉烯类耐药革兰阴性菌，也称为碳青霉烯类耐药细菌（CRO）的危害尤为严重。CRO主要包括碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌（CRE）、碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）和碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌（CRPA）。CRO常表现为广泛耐药，其感染可选择的抗菌药物有限，病死率高。国际多中心临床研究显示碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）、CRPA及CRAB感染的30 d全因死亡率高达18%～20%。
1. 在有限的敏感药物中选择合适的抗菌药物
治疗CRO感染最主要的三类抗菌药物，也称为治疗CRO感染的“三剑客”：多黏菌素类、新的四环素类衍生物（替加环素、依拉环素及奥马环素）及新型β-内酰胺类—β-内酰胺酶抑制剂复方制剂（目前国内上市的仅头孢他啶-阿维巴坦）。这三类药物的抗菌谱、杀菌抑菌特性、组织分布、临床适应证、肾毒性等不良反应均有显著不同，同一类药物的不同品种间特性也有一定差异，应该综合CRO感染患者的临床情况选择最为合适的药物，考量因素包括：耐药菌种类、感染部位、感染严重程度、患者脏器功能、药物的耐受性、药物的可及性和价格因素等。
2. 制定合适的给药方案
治疗CRO感染的抗菌药物往往对CRO的抗菌活性有限，比如替加环素对CRAB的MIC值多在其折点附近；同时CRO感染患者往往患有多种基础疾病，如糖尿病、心脑血管疾病、肝肾疾病等，因而CRO感染的治疗方案制定较其他患者更为困难，给药剂量及次数都可能会影响最终的疗效。例如头孢他啶-阿维巴坦的推荐给药剂量为2.5 g，每8小时1次，每次静脉滴注2 h，上市后临床研究显示，延长输注时间到3 h有利于提高CRKP重症感染患者的疗效。对于有肾功能不全的患者需依据肌酐清除率调整给药方案。
3. 确定是否需要联合抗菌治疗
这是一个尚存在争论的问题。临床研究提示，抗菌药物的联合治疗可能有利于提高CRO感染的疗效，但也有研究显示联合治疗并不提高临床疗效。这些临床研究多为回顾性小样本的研究，可能存在偏倚，研究结论的可靠性有限。在下述情况下，临床可考虑使用联合抗菌治疗：CRO危重症感染、使用抗菌药物对细菌的MIC值较高（接近敏感折点或中介）、感染部位不能达到有效药物浓度、单药治疗无效等。是否联合用药尚与抗菌药物类别有关，新型β-内酰胺类—β-内酰胺酶抑制剂复方制剂多可单独用药，而具有异质性耐药的多黏菌素类多需要联合治疗。CRPA及CRE对阿米卡星等氨基糖苷类具有较高的敏感性，多项临床观察性研究显示联合氨基糖苷类可提高CRE感染治疗的疗效，但需要密切观察肾毒性等药物不良反应。
节选自《碳青霉烯类耐药革兰阴性菌感染的诊治策略》作者王明贵
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