方案印发后，为确保考核工作顺利推行，更好发挥考核作用，医务科组织所有临床医技科室主任进行了方案学习宣贯及思想动员，并要求在科室内部认真组织学习，掌握考核指标及方法，调整工作思路，优化科室管理措施，在落实各项制度的同时，努力提升学科能力，力争取得良好考核结果。

  图3 科室组织交流研讨会议

自方案下发起，七部门严格按照各自分管考核指标及方案要求对临床医技科室进行督导检查、量化考核及反馈公示、绩效考评，完成了2021年度、2022年度各科室医疗质量考核工作。考核结果均提呈院长办公会，按照科室得分排列次序，授予相应科室“年度医疗质量管理先进科室”荣誉，并予以现金奖励。

每轮考核结束后，七部门根据工作实际对各自考核指标及分值进行调整，使考核工作持续改进，内容更贴近工作，管理更有力度、更有目的。医疗质量考核工作实施方案运行良好，继续推行。

（一）管理创新

医院不断研究管理方法，致力于寻找符合实际的医疗质量管理工具，以达到从管理层面控制质量、保证安全、强化内涵的效果。医疗质量联合考核，是管理思维的飞跃，是管理手段的创新和强化，为医院管理提供了新的思路，奠定了良好基础，有效地促进了医疗质量持续改进，推动了医院高质量发展的步伐。

医疗管理由原本的各自为战，变成了现在的统一体系。既体现了各部门分管工作的特点，又统一了考核标准，既覆盖了各部门分管内容，又增加了国家内涵指标，既有对科室管理的整体考核，又有对医师个人的工作评价。将考核数量化，将奖惩具体化，全面系统、尺度一致、公开透明、客观公正，形成了医疗质量持续改进的闭环管理。

（二）科室重视

通过七部门联合考核，提高了科室对公立医院绩效考核等医改政策的重视程度。引领科室强化管理、提升质量，将高质量发展理念根植于管理中层的内心，推动医院向高质量发展方向持续迈进。科室争先争优气氛浓厚，增强了科室标准化管理意识，提高了科室精细化管理能力，增强了医师责任心和上进心，管理成效显著。

（三）内涵提升

医疗质量考核系列措施的实施，有效促进了医院内涵指标的提升。至2022年，我院出院患者手术占比23.88%，微创手术占比17.58%，三级手术占比46.57%，三四级手术占比54.72%，见表1。住院患者抗菌药物使用强度有了较大的下降，第四季度已降为38.89DDDs，见表2。

表1 手术开展情况

表2 住院抗菌药物使用强度

（四）推广价值

医疗质量考核工作实施方案贴合国家医改政策，与国家强化医院内涵建设、推动高质量发展的目标相一致，可促进公立医院改革政策落地见效，可提升医院医疗服务能力和科学管理水平，可引领医院朝着精细化管理和高质量发展的方向迈进。

考核管理的创新务实，使医疗质量监管更加有力；考核指标的更新优化，使管理工作更加切合实际；管理措施的量化，使工作落实落地；管理措施的细化，使考核有章可依；管理措施的系统化，使医疗质量监管形成闭环。多部门联合，多措并举，考核覆盖科室及医师个人，把日常具体医疗工作客观准确地转换成纸张上的一串串数字，便于评价对比，形成的数据还可进行横向纵向分析，查找某方面或某科室的短板，在下一步工作中便可有的放矢。考核指标可根据工作实际修订更新，以促进管理更加务实，持续改进，延续推行。

考核方案经过一年半运行，具有良好的可操作性和实用性，有利于医疗质量的精细化、系统化管理，有利于提升医院的核心竞争力，各医院相关部门根据实际情况均可推广。考核体系庞大，实施过程需要各部门的支持和配合，需统一思想，严把标准，分工协作，各负其责，同时可进一步提高管理信息化建设，促进考核高效便捷。

《西安航天总医院医疗质量考核工作实施方案》制定参照《医疗质量管理办法》、二、三级公立医院绩效考核指标、国家医疗质量安全改进目标及三级医院评审标准，明确目标导向，采取日常监管与数据分析相结合、月度指标与年度指标相结合的方式，以医疗质量考核为抓手，强化标准化、专业化和精细化考核管理，引导科室注重内涵、强化管理，进一步增强科室管理意识及主动性，提高科室管理能力，营造科室管理争先争优的良好氛围，进而改进医疗质量，提高内涵建设，持续提升医疗服务能力，促进公立医院综合改革政策落地见效，推动医院高质量发展。

西安航天总医院始建于上世纪60年代，经过50多年的栉风沐雨、励精图治，从一支最初只有两人的医疗小分队发展成为一所年门急诊诊疗量86万余人次的集医疗、教学、科研、急救、预防、保健、康复、公共卫生于一体的现代化综合医院，为推进航天事业发展、保障区域群众健康做出了应有的贡献。

医院设有临床医技科室38个，住院病区20个，开放床位760张，门急诊诊疗86万人次、出院患者3.6万人次，年手术量13000余例。三、四级手术占比55%，微创手术占比17.46%。是国家脑防委授予“综合防治卒中中心”单位、国家级爱婴医院、国家PCCM科规范化建设二级医院优秀单位、陕西省首批国家级儿童哮喘标准化门诊、陕西省文明单位、陕西省先进集体、西安市“五星级”信用优秀单位和陕西省老年友善医疗机构等。

2022年，西安航天总医院获批按照“三级医院”管理并实现与华润健康精准对接，开启了建功新时代、奋进新征程的崭新篇章。

图4 医院全景图

西安航天总医院医疗工作由业务副院长白洁主管，下设相关职能部门分管负责。医务科作为医院临床医疗管理的重要部门，在院长和业务副院长的领导下，统筹协调安排全院医疗质量管理工作，严格监管依法执业及督促制度落实。在业务副院长的指导下，现联合质控科、护理部、感染办、门诊部、输血科、药剂科共七部门对临床医技科室进行全面医疗质量考核。