2026年2月4日至2月6日，2026年国际卒中大会（ISC 2026）于美国新奥尔良召开。来自西班牙巴塞罗那临床医院的Angel Chamorro教授代表CHOICE-2研究团队，汇报了该研究结果。

临床实践表明，血管内取栓完全再通后[脑梗死溶栓（TICI） 2b~3]获得极好功能预后的比例不到1/3，也称为“无效再通”；而无复流现象是无效再通的主要原因之一，表现为大血管完全再通后的微循环灌注障碍。

该团队前期CHOICE研究（JAMA，2022）首次提出，与安慰剂组相比，动脉内阿替普酶治疗是安全有效的[90 d改良Rankin量表（mRS）0～1: 试验组59.0% 对 安慰剂组40.4%]。然而由于安慰剂供应问题，该研究提前终止，其结果需要进一步验证。

后续一系列研究以相近的试验设计试图验证该结果，然而结论不一。针对前循环的PEARL和ANGEL-TNK取得了阳性结果，但POST-TNK、POST-UK两个大样本量研究取得阴性结果。针对后循环的IAT-TOP、ATTENTION-IA均为阴性，INSIST-IT研究中途终止。反向桥接治疗是否有效？是否是通过增加脑血流灌注起到作用？尚无明确答案。

CHOICE-2试验相比于CHOICE研究，设计基本相同，但改成了开放标签、盲法评价结局，此外次要终点加入了计算机体层摄影（CT）灌注成像（CTP）相关的指标，这是无效再通领域研究中首个同时检测功能结局和作用机制的随机对照研究。

一、研究目的

探究在血管内治疗（EVT）后接近或达到完全再通的患者[扩展TICI（eTICI）2b～3）]中，动脉内给予0.225 mg/kg阿替普酶的安全性和有效性。

二、研究设计

CHOICE-2试验是一项多中心、前瞻性、随机、开放标签、盲法终点试验。

入组标准：① ≥18岁；② 发病24 h内接受EVT；③ 大血管闭塞且取栓后TICI 2b～3；④ Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）≥6分。

排除标准：① 美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）≥25分；② 阿替普酶禁忌。

干预措施：试验组于再通后动脉内给予0.225 mg/kg阿替普酶（最大量20 mg，颈内动脉末端注射，缓慢注射15 min），对照组仅进行了血管内取栓并达到eTICI 2b～3。

主要有效性结局：90 d mRS 0～1。

次要有效性结局：① 影像学次要终点：36±24 h CTP上存在低灌病灶的比例、低灌病灶体积、梗死扩大比值；② 临床次要终点：90 d Barthel指数、90 d mRS分布平移、90 d EQ-5D-3L评分。

主要安全性结局：24 h内症状性颅内出血（sICH）（ECASS Ⅲ标准）、90 d死亡率。

三、研究结果

研究最终共纳入433例急性缺血性卒中（AIS）患者，其中联合动脉阿替普酶组214例，单纯EVT组219例。

1. 基线数据

中位年龄76岁，男性占51%，高血压占65%，中位基线NIHSS 15分，中位取栓前静脉溶栓比例64%，心源性卒中占比49%，中位发病至随机化时间274 min，eTICI 3级占58%。

2. 主要有效性结局

90 d mRS 0～1的比例：试验组57.5%，对照组42.9%，校正后两组间的风险差异为15.0%[95%置信区间（CI）5.7%～24.3%，P=0.002]。需治疗人数（NNT）=7，意味着每治疗7例患者，就有1例患者能够获得良好功能结局。

3. 影像学次要终点

低灌注发生比例：试验组29%，对照组51%，校正后两组间的风险差异为-22%（95%CI -31.5%~-12.4%，P＜0.001）；梗死扩大比值两组无统计学差异；

临床次要终点：试验组的Barthel指数、mRS位移分布以及EQ-5D-5L评分均显示出明显改善。

4. 安全性结局

试验组未增加36 h sICH发生风险，但死亡率增高（12.1% 对 6.4%），可能与试验组年龄稍大等基线情况更重有关，校正后两组间的风险差异为5.9%（95%CI 0.5～11.3），差异达到了统计学显著性（P=0.04）。

5. 各亚组的90 d mRS 0～1比例无异质性。

四、研究结论

本研究提示，取栓再通后动脉内阿替普酶可显著减少持续低灌注脑组织体积、改善预后，并未增加sICH风险（仅1.4%），但升高了死亡率。结合既往反向桥接试验，两组的死亡率在18%左右，而本研究的对照组死亡率仅6.4%，试验组死亡率增高可能与年龄较大等基线情况更重相关，因此作者认为死亡率增加只是偶然事件。

可以看到，与CHOICE类似设计的研究（CHOICE-2、PEARL）都是阳性结果，且趋势一致，那么其他研究的阴性结果该如何解释呢？CHOICE-2研究是发病到随机4 h左右，而POST-TNK研究要9 h多，由于血栓的溶解存在时效性，这可能是结果差异的原因之一。除此之外，注射的部位和剂量也是变量之一，ANGEL-TNK研究采用了0.125 mg/kg，而POST-TNK仅有其一半，这可能是原因之二。由于目前后循环尚无阳性结果，还无法确定反向桥接是否适用并进行原因分析。因此，我们期待更多后循环反向桥接的高质量研究。

CHOICE-2的纳入人群中TICI 3级过半，且亚组分析提示TICI 2c-3级者获益可能更大，与CHOICE的亚组分析趋势一致，这提示阿替普酶反向桥接治疗很可能是通过改善微循环灌注获益的。期待后续CTP的再分析，观察低灌注的模式，明确溶栓药的反向桥接治疗是否只是溶解微栓子，还是有可能改善无复流。