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干货│ACS合并上消化道出血，怎么处理？怎么预防？

2020-07-08作者：壹声经验

冠心病抗凝抗栓

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重视术前评估

ACS患者上消化道出血预防策略的调整原则包括合理使用抗栓药物，使用口服抗凝药的患者减少联合用药，特殊ACS患者的抗凝治疗个体化，应用质子泵抑制剂预防消化道出血。

合理选择和使用抗栓药物

常规上游（如急救车和急诊室）使用GPI增加出血风险，不宜推荐；高危患者（如肌钙蛋白阳性）、造影提示血栓负荷较重或危机与适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可考虑静脉使用GPI。如需联用GPI，PCI术中使用UFH的剂量应调整为50~70 U/kg。PCI围手术期交叉使用UFH和LMWH增加出血风险，应尽量避免。

特殊ACS患者抗凝治疗

长期使用口服抗凝药的患者是溶栓治疗的相对禁忌证。急诊PCI前无需停用口服抗凝药，同时加用双联抗血小板治疗。术中推荐患者继续接受肝素抗凝治疗，无需考虑患者末次口服抗凝药的时机。避免使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。

术后推荐三联抗栓治疗4~6周后改为双联抗栓（P2Y12受体抑制剂+口服抗凝药），建议使用新型口服抗凝药。若患者存在无法纠正的高出血风险，且低血栓风险，则可在出院后改为双联抗栓治疗。肾功能不全的患者，要根据肾功能水平调整抗栓药物的选择和剂量。

ACS合并上消化道出血的救治原则

ACS合并大出血显著增加死亡风险，发生出血后停用抗栓药物可能导致缺血事件增加，也会增加死亡风险。一旦发生出血必须进行综合评估并权衡利弊，制定个体化的临床方案。

上消化道再发出血的预防与处理

内镜是ACS抗栓治疗合并出血处理的重要方法。内镜止血后再发出血的预测因素包括血流动力学不稳定、内镜下活动性出血、溃疡大于2cm、溃疡位于胃小弯上部或十二指肠后部、血红蛋白低于100 g/L和需要输血等。

✔内镜无法控制的出血应考虑靶向或经验性导管动脉栓塞治疗；

✔内镜和放射介入治疗无效需行手术治疗；

✔应重新评估是否应该继续服用NSAIDs；

✔注意监测并根除HP，需长期服用抗栓药物且有小花仙溃疡病史者，应注意检测并根除Hp；

✔严格把握输血指征：严重出血可导致循环衰竭乃至死亡，但输血本身也可以导致或加重炎症反应，输血适应证把握不当可能增高死亡率。一般建议血红蛋白低于70g/L时考虑输血，但仅建议将血红蛋白升至70~90 g/L。

ACS合并非穿刺部位出血以消化道出血发生率最高，而消化道出血使ACS患者死亡风险显著增高，因此，合理评估及识别消化道出血非常重要。采取积极预防措施，例如合理选择和使用抗栓药物、减少使用口服抗凝药患者的联合用药、特殊ACS患者的抗凝治疗及应用质子泵抑制剂预防消化道出血降低出血风险。一旦发生上消化道出血，首先评估血流动力学是否稳定，决定是否需要采取输血及血管活性药物使用，同时应综合评估缺血与出血风险，调整抗栓治疗策略。静脉PPI等药物治疗、内镜止血、介入止血，如仍无法止血则考虑外科手术。

讲者：山西省人民医院张虹教授

整理：扈妍

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