引言

动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）二级预防中阿司匹林的疗效在男性和女性中都得到了很好的证实。然而，阿司匹林用于一级预防的证据则存在矛盾。

2022年，美国预防医学工作组（USPSTF）发布了新的推荐，不建议将阿司匹林用于60岁及以上成人ASCVD的一级预防药物（D级：不建议启用），治疗效果及指导意见均无性别差异。根据美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）的汇总队列方程，对40~59岁、根据AHA/ACC共识估算10年ASCVD风险≥10%的个体的一级预防给予了C级推荐，提示该群体的净收益至少有适度确定性，应基于个案进行决策。

最新的推荐是基于13项随机临床试验的汇总分析，该分析共纳入161680例既往无ASCVD病史的患者，其中53%的受试者是女性。11项临床试验对小剂量阿司匹林（≤100 mg/d）进行了评估（N=134470，63%为女性），发现其与ASCVD死亡率[比值比（OR）0.95；95%置信区间（CI）0.86~10.5]或全因死亡率[OR 0.98；95% CI 0.93~1.03]的显著降低无关。

然而，小剂量阿司匹林与主要ASCVD事件（总心肌梗死率、总卒中率、ASCVD死亡率）[OR 0.90；95% CI 0.85~0.95]、非致死性心肌梗死（MI）[OR 0.88；95% CI 0.80~0.96]和非死命性卒中[OR 0.88；95% CI 0.80~0.97]的发生率的显著降低相关。

进一步根据性别进行分层分析，小剂量阿司匹林在ASCVD复合终点及全因死亡率、心肌梗死或卒中的发生率方面无显著差异，没有证据支持根据性别区分指南的推荐。

然而，约一半的女性数据（46%）是来源于一项试验——女性健康研究（39876例女性），该研究根据年龄进行了分层分析。女性健康研究是第一项大规模的一级预防试验，聚焦于阿司匹林对女性ASCVD事件的影响，结果发现小剂量阿司匹林显著降低了总体卒中[绝对风险降低 0.23%；RR 0.83；95% CI 0.69~0.99]和缺血性卒中[绝对风险降低 0.26%；相对风险（RR）0.76；95% CI 0.73~0.93]的风险，各年龄组的情况类似。

小剂量阿司匹林同样降低了65岁及以上的女性主要ASCVD事件（总心肌梗死、总卒中、ASCVD死亡率）[绝对风险降低 2.1%；RR 0.74；95%CI 0.59~0.92]、MI [绝对风险降低 1. 0%；RR 0.66；95% CI 0.44~0.97]和卒中[绝对风险降低 0.88%；RR 0.70；95% CI 0.49~1.0]的发生风险。然而，并没有降低年轻女性（≤64岁）在以上终点指标中的发生风险。大多数其他试验研究没有对女性进行年龄分层分析，在2022年USPSTF汇总分析的13项试验中，有6项按性别进行了预设的亚组分析，其中3项试验研究仅在男性中实施。

与USPSTF的既往推荐一样，新的推荐使用了一个模拟模型来估计终生净收益，通过服用阿司匹林获得的质量校正生命年（QALYs）和净增寿命来衡量。不同之处在于与既往的模型相比，目前的模型没有事先假定结肠直肠癌风险降低的益处。

尽管存在以上差异，模拟模型中的方程仍然估算了年龄为40~59岁且预计10年ASCVD风险≥5%的男性和女性的终身净获益，以及年龄为60至69岁且预计10年ASCVD风险≥10%的个体获益。对于年龄为40~59岁且预计10年ASCVD风险≥10%者，净增寿命为正数，对于60~69岁且预计10年ASCVD风险≥20%者，则为无或正数。

最新的系统性综述显示，在起始阿司匹林治疗后的短时间内，出血风险就开始持续增加，其中男性的绝对出血风险更高。10项试验研究的汇总分析发现（N = 119130），使用小剂量阿司匹林与主要胃肠道出血[OR 1.58；95% CI 1.38~1.80]、颅内出血[OR 1.31；95% CI 1.11~1. 54]，以及总体大出血（定义为需要输血或导致住院或死亡的出血）的发生风险显著升高相关[OR 1.44；95% CI 1.32~1.57]。

尽管出血相对风险未因年龄而不同，但出血的绝对风险，会随着年龄增长和男性性别而升高，尤其是在60岁以后，因为老年是出血的一个主要风险因素。

各临床指南一致认为，阿司匹林用于一级预防的推荐不应该因性别而异，应该基于对获益与出血风险比的评估以及患者的偏好进行个体化。2019年，ACC/ANA发布了关于ASCVD一级预防的指南，不推荐70岁以上的成年人或出血风险增加的任何年龄段的成年人（定义为同时服用增加出血风险的药物、既往胃肠道出血史或消化性溃疡病史）常规使用阿司匹林。该指南指出，年龄在40~70岁和ASCVD风险较高的患者可考虑使用小剂量阿司匹林。

2021年，欧洲心脏病学会（ESC）ASCVD一级预防指南不推荐70岁以上或ASCVD低/中度风险者使用阿司匹林。

2022年美国糖尿病协会糖尿病诊疗标准也推荐50岁或以上、ASCVD风险增加（1个主要ASCVD风险因素）的糖尿病患者使用小剂量阿司匹林。然而，其在70岁或以上患者中的风险似乎大于获益。

这些指南都没有提出性别特异性推荐，但均强调医患之间需要共同决策。

在一级预防中，应用小剂量阿司匹林可降低主要ASCVD、MI和缺血性卒中风险，但会增加男性和女性的总出血和主要胃肠道出血风险。

尽管目前的建议不因性别而异，但在无过多出血风险和临床共同决策的情况下，在女性中，小剂量阿司匹林一级预防应考虑用于40~59岁且ASCVD风险升高（10年ASCVD风险≥10%）者，60~69岁且ASCVD风险≥20%，或罹患糖尿病且ASCVD风险≥10%的患者。