摘要

非结核分枝杆菌（Non-tuberculous Mycobacteria，NTM）是除了结核分枝杆菌复合群与麻风分枝杆菌外的一类抗酸染色阳性的分枝杆菌的统称。根据其生长速度，可划分为快速生长分枝杆菌（Rapidly growing Mycobacteria，RGM）和缓慢生长分枝杆菌（Slowly growing Mycobacteria，SGM）两种类型。丽鱼分枝杆菌（Mycobacterium stomatepiae）为缓慢生长分枝杆菌，主要在一些鱼类物种中引起感染，引起人类感染的病例十分罕见。本文报道一例丽鱼分枝杆菌引起人类肺部感染的病例，并进行相关的文献复习。

患者女，58岁，因“反复咳嗽、咳痰1年余，胸痛4月，加重20天”入院。患者肝血管瘤10余年，“乙肝小三阳”十余年。1年余前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，间断咳少量黄白痰，偶有痰中带血丝，间断服用阿莫西林、鲜竹沥等治疗，咳嗽咳痰好转。

4个月前无明显诱因出现剧烈右侧胸痛，范围为锁骨下至胁肋部，为剧烈针刺样疼痛，2~3分钟后，疼痛缓解，未治疗。20天前患者再次出现夜间疼痛疼醒，部位及性质同前次，伴轻度胸闷憋气，持续数小时不缓解。就诊于外院，予扶他林外抹胸痛可减轻，

2021-06-19于外院行胸部CT提示“右肺中叶团块影；右肺中叶、左肺上叶舌段多发支气管扩张伴肺不张；左肺下叶背段、后基底段多发细支气管炎”,考虑“支气管扩张合并感染；肺部阴影待查；肿瘤标志物升高”，予注射用拉氧头孢抗感染6天，胸痛较前好转。

2021-06-25复查胸部CT提示“右肺上叶团块影，较前部分吸收，余大致同前”。为进一步明确肺部阴影性质，于2021-07-07入住我院。

2021-07-10完善胸部CT示：右肺可见一软组织密度结节灶，左肺上叶下舌段支气管扩张，周围见多发斑片影及斑点影，右肺中叶可见粗索条影（见图1）。2021-07-14行气管镜检查并留取右肺病变部位组织送病理及左上叶冲洗液送检病原学检查。

图1：患者CT影像图

病理诊断结果如下：刷检涂片示血性背景中可见多量支气管黏膜上皮细胞、淋巴细胞、中性粒细胞。其间见多量散在及呈巢片状排列的核大、深染、异型细胞，考虑为肿瘤细胞，腺癌可能性大；活检标本见少许肺组织及炎性渗出物，渗出物内可见个别核大、异型细胞，免疫组化结果：TIF-1(+)，NapsinA(+)，P40（-）,CK5⁺/CD6⁺(+)，p53（-），Ki-67（10%+），高度疑为腺癌细胞。

实验室辅助检查：白细胞：2.6×10⁹/L，红细胞：3.38×10¹²/L，血红蛋白含量：107 g/L，D二聚体：400 ng/ml，胃泌素释放肽前体：66.4 pg/ml，尿素：2.55 mmol/L，总胆固醇：6.21 mmol/L，乙型肝炎表面抗原：9.64 IU/ml，乙型肝炎e抗体：0.01S/CO，乙型肝炎核心总抗体：10.45S/CO。ESR、CRP、PCT、G试验、GM试验均阴性。冲洗液革兰染色可见革兰阳性杆菌，着色不均，抗酸染色阳性（1-9条/10视野）（见图2A、2B），结核分枝杆菌基因检测阴性。标本送检NGS回报结果显示：丽鱼分枝杆菌（序列数：92075）

2021年7月22日予乙胺丁醇0.75 g qd、利福平0.45 g qd 、克拉霉素0.5 g bid抗感染治疗。目前仍在我院随诊观察中。

送检标本接种血平板及罗氏培养基，于CO₂培养箱28℃孵育15天，罗氏培养基可见灰白色、较小、表面粗糙、干燥、边缘不规则菌落生长（见图2C），革兰染色着色不均，为革兰阳性多形性杆菌，抗酸染色阳性（见图2D、2E）。经MALDI-TOFMS鉴定，为丽鱼分枝杆菌（SCORE:1.520），离子峰图见图2F。

     2A为标本涂片革兰染色镜下×1000；2B为标本涂片抗酸染色镜下×1000；

2C为罗氏培养基孵育15天菌落形态；2D为菌株革兰染色镜下×1000；2E为菌株抗酸染色镜下×1000；2F为菌株离子峰比对图。

图2：细菌的培养与鉴定

丽鱼分枝杆菌是一种生长缓慢的分枝杆菌，与佛罗伦萨分枝杆菌（M.Florence）和部分猿分枝杆菌复合群（M.simiae complex）密切相关。该菌种于2007年首次被描述，被确定为来自伦敦动物园的条纹巴龙比鱼中鱼类分枝杆菌病的病原体。它也从非洲中南部水生羚羊的病变组织中分离出来。虽然其存在的生态环境是未知的，但这些报告表明丽鱼分枝杆菌和许多其他非结核分枝杆菌一样，可能主要存在于水中。

非结核分枝杆菌大都广泛存在于自然环境中，对常用的氯、有机汞等消毒剂具有抵抗性，为条件致病菌。SGM肺部疾病发生主要与宿主危险因素有关，如年龄、体重、慢性肺部疾病史（如囊性纤维化、支气管扩张或慢性阻塞性肺疾病等）、胸部结构的改变及其他与暴露相关的因素。本文所报道病例为肺癌患者，免疫功能低下，极易伴发各种感染。

丽鱼分枝杆菌引起人类感染的病例十分罕见，目前报道的仅有一例。2018年Jared Weston等报道了一例丽鱼分枝杆菌引起人类颈部局限性淋巴结炎的病例。病例为一名19个月大的女孩在面部手术后出现持续性单侧颈部肿块，行外科引流术，将引流液送检病原学，生长抗酸阳性多形性杆菌，经16srRNA鉴定为丽鱼分枝杆菌。术后服用克拉霉素10天，伤口愈合，无并发症。

对于SGM，其早期诊断依赖于临床医生的怀疑，将潜在病例告知微生物实验室，实验室根据相应的菌种及其他实验室检测结果选择合适的培养基，可同时在不同的温度条件下孵育，并适当延长培养时间，这样可大大提高其检出率。本文所报道病例，标本直接涂片抗酸染色阳性而结核分枝杆菌基因检测阴性，因此怀疑非结核分枝杆菌感染，选择罗氏培养基，在28℃下孵育15天，培养基可见菌落生长。

传统的生化检验无法准确鉴定慢生长分枝杆菌。随着分子生物学技术尤其是MALDI-TOF MS以及核酸测序技术的发展，大量罕见的NTM菌种被鉴定出来。在这之前，很多NTM可能未被鉴定到种。其他分子生物学方法包括核酸探针技术、PCR-限制性酶切分析、基因芯片、高效液相色谱法和焦磷酸测序等。随着诊断方法的进一步发展，引起人类感染的新型NTM可能会越来越多。

CLSI对于SGM有折点建议的抗菌药物包括阿米卡星、环丙沙星、克拉霉素、多西环素、乙胺丁醇、利奈唑胺、米诺环素、莫西沙星、利福布汀、利福平和甲氧苄啶-磺胺甲噁唑。中南大学湘雅医学院庞慧等研究了34株慢生长分枝杆菌对一线和二线抗结核药物的敏感性试验，结果表明链霉素(27／34)是一线抗结核药物中效果最好的，对绝大多数的试验菌株都有较好的活性；氧氟沙星(23／34)，卡那霉素(26／34)和妥布霉素(26／34)具有强有力的抗菌活性；环丙沙星(31／34)，左氧氟沙星(31／34)，阿米卡星(33／34)和卷曲霉素(33／34)具有极好的抗慢速生长分枝杆菌活性；莫西沙星(34／34)的抗菌活性最强。总之，二线抗结核药物是治疗慢速生长分枝杆菌的良好药物，可被广泛用于慢速生长分枝杆菌病的治疗。但是不同菌种的药物敏感性差异较大，所以鉴定到种对临床选择治疗方案具有重大意义。

随着NTM病发病率的逐年增高，罕见的菌种越来越多，这也对临床微生物室的鉴定能力提出了更高的要求。实验室特有的功能包括仪器设备、技术专长和人员配备，这些都在选择适当的分子生物学方法中扮演重要角色。NTM所致疾病治疗时间长，药物副作用多，快速准确的鉴定、规范化的体外药敏试验以及规范的诊疗尤为重要。