作者：陆军特色医学中心 霍本刚

腹膜透析感染并发症主要包括腹膜透析相关性腹膜炎、腹膜透析导管相关感染等。腹膜透析相关腹膜炎是腹膜透析最常见的急性并发症，也是造成腹膜透析技术失败和患者死亡的主要原因之一。

腹膜透析相关腹膜炎指患者在腹膜透析治疗过程中由于接触污染、胃肠道炎症、导管相关感染及医源性操作等原因造成致病原侵入腹腔引起的腹腔内急性感染性炎症。腹膜透析患者一旦出现腹痛、透出液浑浊就需要警惕是否为腹膜透析相关性腹膜炎。

腹膜透析患者具备以下3项中的2项或以上可诊断腹膜炎：

怀疑腹膜透析患者发生腹膜炎时，应立即取透出液标本送检（以首袋出现浑浊的透出液最佳）进行细胞计数分类、革兰染色和微生物培养，留取过程中注意避免污染。若不能立即送检，透出液袋应存放于冰箱中冷藏，而已行标本接种的血培养瓶应保存在室温或37℃。如APD患者就医时为干腹，需注入至少1L腹膜透析液留腹1～2h再引流留取标本送检。

腹透液培养的常规方法为将5～10ml透出液直接注入血培养瓶。于有条件的单位推荐使用离心后培养的方法，对于已开始抗生素治疗的患者，抗生素清除技术可提高透出液的培养阳性率。

即使在确诊腹膜炎的情况下，也应排除急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、消化道溃疡/穿孔、肠梗阻、肾绞痛等其他可能引起腹痛的疾病。当出现透出液浑浊时，需与化学性腹膜炎、嗜酸性粒细胞增多性腹膜炎、血性腹水、腹腔内恶性肿瘤、乳糜性腹水进行鉴别。

一旦腹膜透析相关腹膜炎诊断明确应立即开始抗感染治疗，包括经验性治疗和后续治疗。

经验性治疗所选择的抗生素应覆盖革兰阳性菌和革兰阴性菌，并根据本地区常见的致病菌谱和药物敏感情况，结合患者既往腹膜炎病史选择药物。针对革兰阳性菌可选用第一代头孢菌素或万古霉素；针对革兰阴性菌可选用氨基糖苷类或第三代头孢菌素类等药物。推荐腹腔内使用抗生素，可采用连续给药（每次腹膜透析液交换时均加药）或间歇给药（每天或每间隔若干天仅在1次腹膜透析液交换时加药）的方式。间歇给药时，加入抗生素的腹膜透析液至少留腹6h。

在获得透出液微生物培养和药敏试验结果后，应立即据此调整抗生素的使用。抗感染疗程至少需要2周，重症或特殊感染需要3周甚至更长时间。

腹膜透析相关腹膜炎的治疗原则是挽救生命、保护腹膜，而非保留腹膜透析导管，当抗感染治疗效果不佳时，为避免延长住院时间、进一步损害腹膜功能、增加发生真菌性腹膜炎的风险以及患者死亡应尽早拔管。难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹膜炎、药物治疗无效的分枝杆菌或多种肠道细菌导致的腹膜透析相关腹膜炎等须拔管，拔管后应进行腹膜透析导管残端培养和药敏试验以指导后续用药。

复发性腹膜炎应在腹膜透析流出液转清后再进行重置管，同时继续进行抗感染治疗。难治性腹膜炎至少应在拔管后2～3周或以后再行重置管，而真菌性腹膜炎可能需要更长的时间。部分病例可能因严重的腹膜损伤、粘连而导致重置管失败或无法继续有效进行腹膜透析治疗，需改行血液透析。

出口处感染和隧道感染统称为腹膜透析导管相关感染，是导致腹膜透析相关腹膜炎和拔管的主要原因之一。

出口处感染临床表现为导管出口处水肿、疼痛、出现脓性分泌物、周围皮肤红斑、结痂、出现肉芽组织等。发生出口处感染时应进行分泌物涂片革兰染色和分泌物微生物培养以指导用药，微生物培养方法应涵盖需氧菌和厌氧菌。

发现出口处感染后可立即开始经验性抗感染治疗，也可在完成分泌物微生物培养及药敏试验后根据结果开始治疗。抗感染治疗应持续至出口处完全恢复正常，通常至少需要2周，铜绿假单胞菌出口处感染通常需要3周。金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌导致的出口处感染易复发，因而需要严密随访。对于难治性出口处感染，可在抗感染的同时更换隧道和出口位置重新置管，对于铜绿假单胞菌导致的难治性出口处感染尤其强调早期拔管并重新置管。出口处感染后继发腹膜炎或同一种致病菌同时导致出口处感染和腹膜炎的患者通常需要拔管。

隧道感染临床表现隐匿，可出现红斑、水肿或皮下隧触痛等。金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌导致的出口处感染常伴有同种细菌引起的隧道感染。隧道超声检查有助于评估隧道感染范围和疗效，为选择治疗方案提供依据。

隧道感染的一般治疗和抗感染治疗参见出口处感染。难治性隧道感染通常需要拔管；剥除皮下涤纶套可能有利于治疗难治性隧道感染，在皮下涤纶套剥除后应继续抗感染治疗。