301医院

【病史】

基本情况：患者汉族，男性，42岁。

主诉：间断胸闷气喘3年，加重半月。

现病史：患者缘于3年前活动时出现胸闷气喘，伴心慌，休息后减轻，于当地医院就诊，诊断为“心力衰竭”，未规律服药，平时一般体力活动下可出现胸闷气喘，休息可减轻，无夜间阵发性呼吸困难。半月前患者无诱因胸闷气喘加重，轻微活动时即可出现上述症状，伴双下肢、阴囊明显水肿，行针灸治疗效果不佳，1天前于北京某就诊，超声心动图提示：左房内径44×50×69mm，左室舒张内径69mm，EF32%，左室壁运动普遍减低，估测肺动脉收缩压57mmHg；NT-proBNP 5120pg/ml；诊断为“扩张型心肌病，心力衰竭”，给予单硝酸异山梨酯、利尿剂（具体不详）治疗症状改善，为进一步诊治来我院。

既往史： 高血压病史6年，最高血压达150/100mmHg，未服药。

个人史和家族史： 否认吸烟、饮酒嗜好，无食物、药物过敏史，父亲70岁时患有冠心病。

【入院时情况及体格检查】

体格检查：体温36.7℃，血压167/110 mm Hg，脉搏106次／分，心率106次／分。身高：170cm，体重：70kg，BMI：24.2。两肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心脏浊音界大，心率106次/分，律齐，P2>A2，心尖区可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导，无心包摩擦音。

【生化检查】

心脏超声： IVSTd 1.0 cm；LVDd 6.6 cm，LVDs 5.5 cm，LVPWTd 1.1cm，AoD 3 .1 cm。全心扩大，左室整体功能减低，EF 35％。二尖瓣中重度反流，三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣轻中度反流，中重度肺动脉高压（估计收缩压64mmHg，平均压43mmHg）。

【影像学检查】

心电图： 窦性心律，HR 104 bpm，V1～V3导联R波递增不良，aVL导联可见Q波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联 R波顿挫。

【其他辅助检查】

心影增大，肺部未见明显异常。

【诊断分析】

初步诊断： 心脏扩大原因待查：扩心病？缺血性心肌病？ 心功能III级（NYHA分级）；高血压病II级 很高危；肾功能不全（CKD3期）；低钾血症；高尿酸血症

诊断依据：①青年男性患者；②3年前活动时出现胸闷气喘，伴心慌，休息后减轻；③症状加重，轻微活动时即可出现上述症状，伴双下肢、阴囊明显水肿；④某三甲医院就诊，超声心动图提示：左房内径44*50*69mm，左室舒张内径69mm，EF32%，左室壁运动普遍减低，估测肺动脉收缩压57mmHg；NT-proBNP 5120pg/ml，给予单硝酸异山梨酯、利尿剂（具体不详）治疗症状改善。

【治疗方案】

利尿治疗： 呋塞米 20mg 口服  2/日

“金三角”神经内分泌抑制剂治疗：

               酒石酸美托洛尔      12.5mg  口服 2/日

               培哚普利叔丁胺       4mg  口服  1/日

               螺内酯               20mg 口服  1/日

纠正电解质治疗：

                氯化钾缓释片        1g  口服  1/日

                门冬氨酸钾镁        1片  口服  3/日

纠正低白蛋白血症：

               人血白蛋白10g  静滴 1/日，后+托拉塞米静推

【病情进展】

1.冠脉CTA

2.冠脉造影

造影时间： 2016年8月3日

造影前用药：阿司匹林肠溶片 100mg 口服 1/日 + 300mg Loading Dose

替格瑞洛   90mg  口服 2/日 +180mg Loading Dose 

瑞舒伐他汀 10mg  口服 1/晚

右冠造影：左优势型，右冠未见明显狭窄

【治疗策略】

造影结论：冠脉呈左优势型，左主干正常，前降支近中段次全闭塞，第一对角支近段  边缘不规则 ，第一间隔支粗大开口处局限性狭窄90%，回旋支边缘不规则。

病变特点：分叉病变

策略选择：分叉病变，Crossover? Mini Crush? Culotte?

          导丝选择：XT? Runthrough？

决定治疗策略： 考虑患者心功能差，简单处理病变。

【手术过程】

Runthrough导丝送至前降支远段，Runthrough间隔支保护

Maverick Monorail 2.0×15mm球囊以10atm预扩张前降支

Endeavor2.75×30mm支架至前降支近中段狭窄病变处以10atm扩张释放

EMPRIA NC 2.75×10mm球囊至支架内以12atm后扩张，造影示支架贴壁好

术后心电图： 窦性心律，HR 90 bpm， V1～V3导联R波递增不良，aVL导联可见Q波，Ⅲ、aVF 病理性Q波。

【调整治疗方案】

降血压：硝苯地平控释片 30mg口服 1/日

利尿治疗： 呋塞米 20mg 口服  2/日

“金三角”神经内分泌抑制剂治疗：

        酒石酸美托洛尔  12.5mg  口服 2/日  → 琥珀酸美托洛尔 47.5mg  口服  1/日

        培哚普利叔丁胺  4mg  口服  1/日

        螺内酯          20mg 口服  1/日

抗血小板治疗：阿司匹林肠溶片 100mg 口服 1/日      替格瑞洛  90mg  口服 2/日

降脂稳定斑块治疗： 瑞舒伐他汀  10mg  口服 1/晚

纠正电解质治疗：门冬氨酸钾镁   1片  口服  3/日

【治疗后一般情况及辅助检查】

术后一个月：HR 60-70bpm，琥珀酸美托洛尔 142.5mg  口服  1/日 → 190mg 口服 1/日

术后三个月：HR 50-60bpm，琥珀酸美托洛尔 190mg 口服 1/日

术后一年：    HR 50-60bpm，琥珀酸美托洛尔 190mg 口服 1/日

【后续治疗方案】

用药调整

在冠心病二级预防应用强调早期应用，并尽快达到靶目标剂量，本例患者术后由平片迅速过度到美托洛尔缓释片47.5 mg qd并逐步加量，反映出早期足量应用的意识。加量时要多次观察患者耐受情况，评估心率和血压的下降幅度；但患者出院时心率仍未达到目标心率。

【诊断及治疗方案解析】

病例特点与治疗策略：

鉴别诊断：该患者外院诊断为扩张型心肌病，入院后发现患者心电图存在Q波及R波递增不良等情况，完善CTA确诊为缺血性心肌病。

抗血小板药物应用：  本例患者冠脉CTA提示前降支次全闭塞，PCI前启动替格瑞洛抗血小板并给与负荷剂量，术后维持。对ACS患者，相比氯吡格雷，替格瑞洛可引起更强和更快的血小板抑制，且随机试验已发现通过其使用可改善结局。在评估了缺血和出血风险及患者的经济能力后，启动替格瑞洛抗血小板。

介入策略：患者存在心功能不全，针对靶病变采用最简单的介入策略。