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【年度病例】愈见新生----朱珠教授畅谈哌柏西利助力晚期HR+乳腺癌长生存

2022-11-09作者：寒雪资讯

病历资料

基本信息：女，56岁，已绝经

主诉：左胸壁结节5年余，增大1年余

体格检查：左乳缺如，左侧胸壁可及一肿块，侵犯皮肤，范围约4*3cm, 质硬，与胸壁固定，不可推动。

个人史：无特殊

病史简介：

·2009年1月19日行左乳癌标准根治术

·术后病理:左乳浸润性导管癌Ⅲ级，局灶见微乳头状癌形态，中上象限，大小约25*20*8mm，淋巴管内癌浸润（-）血管内癌浸润（-）神经周围癌浸润（+）腋下淋巴结12/16. 免疫组化：ER(95%+）、PR(90%+)、CerbB-2（2+）、FISH(-)

·诊断：左乳癌 PT2N3M0 IIIc期 HR(+) HER2(-)

病史简介—既往治疗：

术后治疗

·化疗：2009.01.27日起，6周期NE方案（长春瑞滨 40mg，d1、 d8/q21d + +表阿霉素100mg,d1/q21d）

·放疗:左锁上野+内乳野 6MVX线3000cGy/15FX ，左胸壁切线野20*8cm 6MVX线 Dt50Gy/27Fx 左锁上野加量9MeVE2400cGy/12Fx

·内分泌治疗：2009.07-2014.07 ( 他莫昔芬4年+托瑞米芬1年）

病史简介—本次辅检：

ECT 腹部B超头颅CT未见异常

病史简介—穿刺病理：

2021-08-20行左胸壁肿块穿刺活检术

病理:左乳浸润性导管癌Ⅱ级

免疫组化：ER(95%强+）、PR(90%强+)、CerbB-2（2+）、KI-67(约30%+)、FISH(-)

病史小结：

左乳浸润性癌：pT2N3M0 IIIC期,HR+ HER2-,历经手术、化疗及内分泌治疗，术后第12年出现局部胸壁复发，2021-08-20行左胸壁肿块穿刺活检术

思考1：

现代治疗视角审视既往治疗，是否合理充分？全程工作管理是否到位？

本病例既往内分泌治疗：

诊断：左乳癌 PT2N3M0 IIIc期

HR(+) HER2(-)

治疗：2009-2014 5年内分泌治疗

（他莫昔芬4年+托瑞米芬1年）

患者自诉完成上述治疗，实际治疗1年后失访

目前的循证制定内分泌治疗方案：

诊断：左乳癌 PT2N3M0 IIIc期 HR(+) HER2(-)（初诊年龄44岁）

治疗：OFS+AI 5年+CDK4/6抑制剂早期强化

延长：绝经者：AI 治疗

未绝经者：TAM治疗5年或OFS+AI 5年

体会一：HR+高危人群中实施内分泌强化治疗与延长治疗，可以改善复发风险；内分泌治疗周期较长，需要优化全程管理策略

（避免失访），以便及时将循证用于临床

思考2：

乳房切除术后局部复发，局部治疗or全身治疗？

局部和区域复发的定义：

局部复发 指早期乳腺癌患者乳房保留治疗后同侧乳腺内，或可手术乳腺癌患者乳房切除术后同侧胸壁再次出现肿瘤

区域复发 指患侧的淋巴引流区，包括腋窝、锁骨上/下及内乳淋巴结区域出现肿瘤

孤立性复发 指在发现局部-区域复发时，通过常规检查未发现合并其他部位的转移

必须完整全面地检查以明确复发时有无合并远处转移；获得复发灶的组织学诊断，并确定复发病变的生物学标志物（ ER、 PR和HER2等）状态

局部和区域复发的分类：

·保乳术后同侧乳房内复发

·乳房切除术后复发

·胸壁复发

·孤立的腋窝淋巴结复发

·锁骨上/下淋巴结复发

·内乳淋巴结复发

与保乳术后孤立乳房内复发患者相比，乳房切除术后胸壁和区域淋巴结复发的患者预后较差；同时首发胸壁复发患者，后续锁骨上淋巴结转移率较高。

目前乳房切除术后局部复发治疗策略：量体裁衣

参考因素：

·疾病的程度（是否可手术）

·复发癌肿的分子分型特征

·既往的辅助治疗

·患者合并疾病

·个人意见

下列情况需要考虑全身治疗：

·局部-区域病变较大或不可切除，但经全身治疗后病变缓解有可能变为可以切除者；

·孤立的局部-区域复发在得到有效的局部治疗后，巩固化疗有可能改善PFS和OS，应考虑化疗，尤其是复发病灶激素受体阴性者，或对内分泌治疗不敏感或无效者；

·激素受体阳性患者内分泌治疗，具有可持续治疗和降低再次复发率的价值； 复发灶广泛乃至放疗难以覆盖完整的靶区；

·同期放化疗可以提高局部控制率；

·HER2阳性患者可以联合靶向治疗。

诊断经过

MDT治疗方案：

目前胸壁复发病灶不可手术完整切除，结合全身全面检查，为孤立性复发。建议以全身治疗为主，同时可以考 虑胸壁再程放疗。

体会二：针对乳腺癌复发，均需要多学科评估和治疗，以最大程 度地优化治疗原则。

治疗目的：1.有效地控制局部疾病；2.尽可能地减少或延迟再次 复发或远处转移的发生。

思考3：

HR+/HER2-晚期乳腺癌一线治疗，首选化疗or 内分泌治疗？

PALOMA-2：主要入排标准

入组标准

·经证实的局部进展或转移性ER+/HER2-乳腺癌

·绝经后女性 (≥18 岁)

·既往未接受针对局部区域复发或转移性ER+疾病的任何系统性治疗

·充足的器官脏器功能

·ECOG 0-2

排除标准

·既往经非甾体类芳香化酶抑制剂（如阿诺曲唑或来曲唑）新辅助或辅助治疗，且结束治疗后12月或12月以内复发

·经其他任何CDK4，6抑制剂治疗

·进展/转移性,有症状，内脏广泛受累，短期内面临威胁生命并发症风险

体会三：HR+/HER2-晚期乳腺癌已进入内分泌+靶向治疗时代，CDK4/6抑制剂联合治疗是HR+/HER2-
晚期乳腺癌一线治疗优选方案

治疗方案：内分泌+靶向治疗

AI+CDK4/6抑制剂（哌柏西利）

治疗效果评估：病灶范围明显缩小

穿此前

穿刺后

治疗1周期后

局部治疗：放疗

时间：2021.12.08-2022.01.04（共20次）

总体疗效评价

参考文献：

1. NCCN Guidelines®. Breast Cancer. Version 5.2021.

2. CSCO乳腺癌诊疗指南(2021).

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文档编号：

PP-IBR-CHN-0975

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