在南京国际博览中心召开的第四届呼吸危重症论坛中，“呼吸治疗专题（1）”论坛将于3月25日上午在南京201厅举行，共有5位专家在论坛中就这一话题进行精彩报告。本文为您介绍报告的主要内容。

·呼吸生理：儿童VS成人，我们不一样？

报告者：四川大学华西妇产儿童医院  陈超

近年来，随着重症医学的飞速发展，危重症诊疗技术的提高，特别是呼吸治疗及呼吸支持技术的长足进步，很多危重患者得到了救治的机会，并且患者的远期预后明显改善。在危重症医学领域有一个特殊的群体，需要我们更多的关心和帮助，那就是我们的儿童患者。

对于我们从事呼吸危重症的医务人员来说，必须深入了解儿童和成人肺生理关系。

到底他们有着什么样的区别，又有着如何的联系呢？首先就要从肺的发育开始说起，特殊的解剖结构生理特点、肺血管的构造形成了成人和儿童最主要的差别。其次是儿童对呼吸的控制，气体的交换，致使的肺力学参数存在差异。此外，肺的免疫和防御功能也是我们所忽略的，人体从胚胎发育为胎儿，再到成年，这个过程中发生的变化和联系，我们必须了解，这也是我们儿科呼吸危重症医务人员所要努力的方向。

·无创正压通气与急性低氧性呼衰

报告者：中日医院  夏金根

虽然无创正压通气（NPPV）能显著改善低氧性呼吸衰竭患者的通气和氧合功能，但目前研究发现，急性低氧性呼吸衰竭患者的NPPV失败率（40%～60%）明显高于急性高碳酸性呼吸衰竭患者（20%），其中ARDS是NPPV失败的独立危险因素。这可能与急性低氧性呼吸衰竭患者的原发病不均一、病情危重复杂和治疗周期长等因素有关。目前专家推荐NPPV主要应用于治疗轻度急性低氧性呼吸衰竭患者。

在应用NPPV治疗急性低氧性呼吸衰竭时，应注意以下几点：① 因患者吸气驱动较大易导致潮气量明显增大，亦可能导致呼吸机相关肺损伤的发生。最近研究发现，潮气量增大（>9.5 ml/kg）可能预示着NPPV治疗失败风险增高。② 急性低氧性呼吸衰竭患者一般对NPPV耐受性差，常会出现面罩断开情况，这不仅会导致严重低氧血症的发生，而且可能会显著影响该类患者的肺泡开放及其稳定性。因此，头盔NPPV连接方式的安全性可能优于普通面罩。③ 研究发现，NPPV治疗低氧性呼吸衰竭时，NPPV延误气管插管会显著增加病死率。因此，一旦患者出现NPPV失败，应立即气管插管，行有创机械通气。

·机械通气中的右心保护：你关注了吗？

报告者：同济大学附属上海市第十人民医院  王启星

近年，随着床旁超声的发展，机械通气过程中心功能的变化备受关注，尤其是右心功能。机械通气主要是正压机械通气，使胸腔自主呼吸时的负压转为正压，引起血管受压，阻力增大，毛细血管压力增大，肺动脉压力增高从而增加右心室后负荷。加之需要长时间机械通气的患者常合并ARDS，此类患者不仅存在肺泡病变，还常伴有肺循环异常。因此，接受机械通气治疗的ARDS患者常伴右心功能不全或障碍，严重时可发展为急性肺心病，表现为右心室扩张和收缩期室间隔矛盾运动。此外，不恰当的机械通气策略，尤其是跨肺压的增加对肺泡毛细血管挤压，导致右心功能障碍。

在行机械通气时，应更加关注右心功能，充分考虑右心功能对正压通气的反应，常规采用超声心动图评估右心功能，不能依靠增加气道压改善氧合和通气，需要及时采用其他手段改善氧合状态，如体外膜肺氧合（ECMO）、俯卧位通气等。基于以上原因，近几年有专家提出了“右心室保护性通气策略”，通过限制平台压、使用较低水平PEEP、限制高碳酸血症等手段达到右心保护的目的。

·肺复张和高PEEP：用，还是不用？

报告者：四川大学华西医院    梁国鹏

关于预防ARDS患者的呼吸机相关性肺损伤（VILI），在理论上，以“Open the lung and keep the lung open”为目标的肺复张联合最佳PEEP策略能降低ARDS患者VILI风险。但临床实践的相关文献报告结果却是差强人意，就连在2017年国际上发布的ARDS患者机械通气指南对于肺复张和高PEEP也表现出不置可否的态度，只给出低中强度的条件推荐；2017年，JAMA上一篇关于ARDS患者肺复张联合最佳PEEP策略的多中心RCT显示此策略可能增加中重度ARDS患者28天全因死亡率。因此，ARDS患者到底做不做肺复张，找不找最佳PEEP变成了热点。

近年关于肺复张及最佳PEEP的相关文献要点在于：①肺复张前评估问题。肺复张和寻找最佳PEEP要做，但要有选择性地做。早在2006年，有学者发现ARDS患者肺可复张性变异度很大，肺复张效果也大不相同，因此ARDS患者做肺复张前应先行肺的可复张性评估。② 肺复张方法。大部分关于肺复张研究都采用最大肺复张策略，即用尽可能大的压力将尽可能多的肺单元打开，但这忽略了高压对于正常肺单元及循环的风险。所以肺复张的压力选择应既保证有效性又兼顾安全性。③最佳PEEP问题。

ARDS患者确实需要一定的PEEP维持肺泡开放，但因PEEP不仅作用于萎陷肺泡，同时也作用于正常肺泡和循环系统，所以能够平衡各个肺单元以及呼吸循环的最佳PEEP是推荐的，但并不一定是高PEEP。

·呼吸治疗师如何做心肺康复？

报告者：南京总医院  潘宾海

心肺康复针对的人群为慢性阻塞性肺疾病多年、并伴有不同程度肺功能损害的患者，慢性支气管哮喘、肺囊性纤维化和限制性肺疾病患者有接受康复的需求，此外还要求患者具备必要的经济条件及家庭其他成员的支持。心肺康复的标准流程为先由呼吸和危重症医学专科医师/康复医师、康复治疗师/物理治疗师、呼吸治疗师等对患者进行初次康复评估，根据评价结果列出问题清单，针对性制定特异性、可计量、可完成、可实现、具有限时的康复治疗计划，计划应包括治疗方法、频率和设备。

作为呼吸治疗师，主要在心肺康复患者的肺物理疗法上对患者进行呼吸训练，针对患者气道分泌物引流问题，可采用气道廓清技术（胸部扣拍、振动技术，分泌物引流技术、主动循环呼吸技术）等手段来协助患者把分泌物清理干净；通过对患者进行家庭氧疗和无创呼吸机、吸入装置的使用教育及戒烟宣教和指导，来进一步帮助患者康复。