1背景

关于慢性乙型肝炎(CHB)的疗效终点，本指南在征求意见稿的基础上, 首次提出“HBsAg清除是停止治疗后持续缓解的最佳预测因素”。作为良好的替代终点, 业界已经公认, 清除HBsAg与失代偿期肝病发生风险的降低和存活率的改善相关[1]。2019年3月, 欧洲肝病学会(EASL)联合美国肝病学会(AASLD)在伦敦举行的CHB治疗终点研讨会上, 大多数与会学者认为, 治疗结束后6个月内, HBsAg清除伴或不伴抗-HBs出现应该是Ⅲ期临床试验的主要终点[2]。在指南的层面, 把HBsAg清除作为最推荐的有效性指标, 进一步加强了这个指标的科学性和权威性, 也为下文的Ⅲ期主要疗效终点的调整变化进行铺垫。

2受试人群

本指南指出“FDA强烈鼓励申办方在不晚于Ⅱ期沟通时, 提供一份将以下内容纳入的方案: 年龄、性别、种族和民族等临床相关亚群, 以支持NDA或BLA。”相较于征求意见稿, 本指南在亚组分析中增加了“年龄和民族”。有前瞻性队列研究[3]表明, HBsAg清除率的增加与受试者年龄较大、非亚洲种族、HBV表型(非活动性CHB vs其他)、HBV A型、HBV DNA水平较低以及HBsAg更低、更大的变化显著相关, 亚组人群的细分研究, 将对乙型肝炎患者的异质性与疗效关系的探索提供重要的支持。

本指南与2018年征求意见稿相比，对于早期临床试验人群，删除了“HBeAg阳性或阴性、经治停药后病毒学转阳”的患者，以“核苷酸治疗达到病毒学抑制”的患者替代。这一点的修改与目前CHB治疗目标由过去的长期病毒学抑制转向功能治愈有关，也是对受试人群安全保护更加关注的一个体现，这种变化得益于CHB抗病毒治疗药物研发的进展。

此外在Ⅲ期受试人群的纳入标准中, 本指南删掉了“应排除既往患有肝癌或目前存在肝癌证据的患者”。在近期的权威指南中, 均未见到可以入选“患有肝癌或目前存在肝癌证据的患者”的标准, 本指南删除这个描述, 应该视为并不排斥或谨慎考虑这个人群的入组, 为将来适应证的拓宽打下铺垫。

3安全性

3.1   免疫相关风险

本指南对免疫介导的肝炎做出了更新提示“与免疫调节治疗相关的一些值得注意的安全性问题是免疫介导的肝炎暴发和自身免疫性疾病(例如, 使用检查点抑制剂观察到的免疫相关不良事件)。在治疗期间和停止治疗后监测定义肝炎暴发的具体标准应在临床试验方案中预先规定。”

目前, 免疫检查点抑制剂(ICI)在一些乙型肝炎临床研究中已经被列入治疗方案(例如PD-1抑制剂)。在使用ICI时，免疫介导性肝炎是较为常见的一种免疫相关不良事件，它的发病率为3%~10%[4-5]。并且ICI的应用还和HBV再激活有关, 引起肝炎的风险高于10%[6-8]，因此在应用免疫相关的药物时，应该密切监测免疫性肝炎或者其他免疫疾病，尽早识别诊断，才能够更加敏锐的发现和及时处理此类问题，以达到更好的保护受试者及获得更有效安全的临床研究结果的目的。

3.2   恢复治疗设计

另外本指南明确建议“停用抗HBV治疗后, 应密切监测受试者的实验室检查和临床随访结果。在某些情况下, 可能需要恢复抗HBV治疗。重新开始治疗的详细计划和标准应预先在临床试验方案中规定”，这是2018年征求意见草案中所没有包含的内容。

停止抗病毒治疗后，受试者可能处于一个复发的高风险状态，有研究[9-10]表明，停用ETV 1年的患者，病毒学复发率为91.4%，停用TDF的复发更为严重。这就对方案设计的周密性提出了更高的要求，应该预先思考并制订恢复治疗的标准，并且在此基础上制订合适的随访计划，以最大限度保障受试者安全，获得更科学安全的临床数据。

4试验设计

4.1   长期抑制治疗的细分

关于试验总体设计, 由于CHB自然病程存在异质性, 所以应开展随机对照试验观察疗效。征求意见稿对于试验设计细分了长期抑制治疗(chronic supressive therapy)与有限持续时间治疗(finite duration therapy)。本指南在征求意见稿的基础上，把长期抑制治疗的设计又进行了“随机、阳性对照、非劣效性/或优效性试验”与“随机、阳性对照、加载(Add-on)优效性试验”的区分。并对两种研究的分组设计、主要疗效终点、受试人群、以及耐药进行了具体的分别描述。

4.1.1   随机、阳性对照、非劣效性/或优效性试验设计

4.1.1.1   分组设计

随机、阳性对照、非劣效性/或优效性试验的分组设计为: 研究药物以已获批的阳性为对照药物。阳性对照药物应为临床研究开始时，已经批准的用于治疗CHB的抗病毒药物。目前批准用于抗HBV一线治疗的核苷(酸)类似物(NUC), 包括富马酸替诺福韦酯、替诺福韦艾拉酚胺和恩替卡韦不仅疗效强且耐受性良好[2]。因此，这种研究的主要疗效终点设置为接受治疗48周后无法检出HBV DNA。对于一种靶向为抑制HBV DNA的药物，单药非劣效于/或优效于NUC是必须的条件。患者人群可以是初治受试者，也可以是既往接受过治疗但可检测到HBV DNA的HBeAg阳性或HBeAg阴性受试者。

4.1.1.2   耐药

关于耐药，本指南在征求意见稿的基础上增加了以下描述：“在评价单药治疗耐药性较高的研究药物时，应关注与产生耐药性相关的潜在问题……HBV共有10种基因型(A~J)，并有多种不同的亚型。靶向病毒蛋白或序列靶标的药物可能受到药物靶标中基因型和亚型特异性变异的影响，也可能受到药物存在时发生的变异的影响，这些变异可使病毒产生耐药性”。对于一种靶向为抑制HBV DNA的药物，耐药始终是事关患者长期获益的关键因素。

HBV可在慢性持续性感染过程中自然变异，也可因抗病毒药物治疗诱导病毒变异，两种变异均可导致对抗病毒药物敏感性下降[11]。临床试验期间需要制定耐药变异监测计划，获得创新药物抗HBV过程中的病毒变异特点，例如在治疗过程中出现HBV DNA定量较治疗中最低值升高＞2 log IU/ mL，排除依从性问题后，需及时给予挽救治疗，并进行耐药检测、基因型分析、甚至进行测序。并分析耐药原因和药物的敏感毒株[12]。

4.1.2   随机、阳性对照、“Add-on”优效性试验设计——分组与疗效终点

随机、阳性对照、“Add-on”优效性试验的分组设计为：研究药物加获批的NUC与NUC单药。基于NUC的“Add-on”优效性试验是本指南在征求意见于基础上增加的单独阐述。关于疗效终点，尽管对此类试验设计而言，尚不清楚证明研究药物临床贡献的最合适的主要疗效终点，但是有一点已经在指南中得到明确，即不建议将HBV DNA作为“Add-on”试验的主要疗效终点，因为与NUC单药实现的显著HBV DNA抑制相比，尚不清楚HBV DNA表现什么样的数值获益可预测新药的临床获益。可以考虑使用HBsAg清除率或可预测临床获益的其他替代指标。这一点的单独阐述，是基于目前研发现状：为数不少的已经证实较难实现HBsAg清除等替代指标的新药(比如核衣壳蛋白抑制剂)，试图通过与NUC单药治疗对比，联合NUC以获得HBV DNA抑制从而获批。基于很多事实无法证明此类设计中研究药物的临床获益，本指南对申办方发出了明显的信号，对于此类药物的开发需要谨慎，或者应选择更积极的疗效终点，当然也意味着更大的研发风险。因此，应在试验开始前与监管部门讨论试验设计和疗效终点以及非劣效界值。

4.2   有限持续时间治疗试验设计

4.2.1   以NUC治疗后病毒抑制的患者为受试者

4.2.1.1   疗效终点

关于新药的有限持续时间治疗的疗效终点，本指南与征求意见稿一致：在有限持续时间治疗后停止治疗期间表现为HBV DNA持续抑制[≥6个月, HBV DNA载量低于LLOQ(定量下限)。TD(检出靶标)或TND(未检出靶标)]；在有限持续时间治疗后停止治疗期间表现为HBV DNA持续抑制，伴HBsAg清除，同时伴或不伴抗-HBs血清转化。

值得注意的是，2019年3月，EASL联合AASLD在伦敦举行的CHB治疗终点研讨会上，超过2/3的与会者投票支持将创新药物持续治疗1年后患者HBsAg清除率≥30%定为Ⅲ期临床试验的理想应答率，并经专家判断合理。但是，这个理想应答率是任意指定的，并不能充分反映HBsAg清除率较低这部分患者内部不同亚类间的细微差别。这个目标值会根据Ⅱ期和Ⅲ期临床试验的结果进行重新评估。有学者强调，应避免采用“一刀切”的方法，因为可能有些亚组的患者应答明显更好，临床试验的设计和目标应答率应根据患者的特征进行调整。此外，新疗法在短期(如2年内)疗程治疗结束后，有更多的患者可实现HBV DNA持续抑制即使并没有发生HBsAg清除，这也可看作是现行疗法的改进[2]。因此，疗效终点的设置应考虑到不同人群的异质性及停药后病毒学持续抑制的重要价值。

4.2.1.2   停止治疗的定义

本指南在征求意见稿的基础上, 对于NUC治疗后病毒抑制受试者的停止治疗进行了明确规定：“一般而言，停止治疗是指停止所有治疗(即停止研究药物治疗和NUC背景治疗方案)”。停止治疗包括研究药物+NUC治疗，是基于目前部分临床研究停止了研究药物，还保留NUC治疗的现状。这个规定有利于减少NUC药物对于最终疗效评估的影响，也有利于评估研究药物+NUC治疗方案中二者相互作用的结果：叠加、协同或者拮抗。

4.2.1.3   治疗巩固期的持续时间

关于治疗巩固期的持续时间, 本指南在征求意见稿的基础上, 新增了对于治疗巩固期持续时间的弹性规定及评估逻辑: “为证明在停止治疗后存在持续疗效, 申办方应在后期试验中对治疗巩固期的持续时间开展系统评估; 此处的治疗巩固期定义为达到HBsAg清除后所需的持续治疗的时间。该时间的长短可能随具体研究药物的作用机制和半衰期而有所不同”。这个耐人寻味的说明, 也给予了申办方各不相同的作用机制和半衰期药物的一部分自由决定权力: 现在在研的药物, 在设计HBsAg清除后所需的持续治疗时间各不相同。但从目前研发的经验看, 以血清学应答(HBsAg清除或转换)为主要终点的抗病毒药物, 通常需要更长时间的疗程, 如96周以上[13]。作为有限持续时间治疗试验设计, 这个时间已经足够覆盖HBsAg清除后所需的持续治疗的时间。

4.2.1.4   停止NUC治疗的标准

关于停止NUC治疗的标准，本指南指出, 评价有限持续时间治疗的过程中, 申办方应在研究药物治疗期间结束时满足停止NUC治疗的标准(略, 与征求意见稿相同)。本指南首次提出：“停止NUC治疗的标准应基于临床证据, 同时这些证据也反映了权威科学机构推荐的现行实践指南, 从而确保停止NUC治疗不会对受试者造成不当的安全性风险”。这个描述也反映了各大指南以及在研药物对于NUC停药标准的不一致性。

通过比较APASL、EASL和AASLD三大指南建议的NUC治疗时间发现, 对于无肝硬化的患者, 三篇指南均表明, 当HBeAg阳性的CHB患者实现HBeAg血清转换和HBV DNA完全检测不到后至少12个月时, 可以停止NUC巩固治疗[14-17]。这些指南之间的主要差异在于HBeAg阴性的CHB患者停用NUC的时间: APASL(2008)指南及其2012年和2015年更新内容中要求在间隔6个月、连续3次检测不到血清HBV DNA的情况下, 治疗≥2年后可停用NUC[17-18]；EASL(2017)指南建议无肝硬化的患者血清HBV DNA检测不到≥3年可考虑停药[14]。AASLD指南则无明确的停药时间建议, 以HBsAg清除为治疗终点。对肝硬化患者而言, 仅APASL指南提出了代偿期肝硬化这一特定人群的停药标准, 建议通过密切的随访可以考虑停药, 而其他指南均提出了无限期治疗。产生上述分歧的原因是不同疾病状态和患者特征导致疾病复杂性不同, 进而导致各大指南无法统一[19]。事实上, 无论依据任何指南, 受试者获益还是一项设计良好的临床研究的底线。

4.2.2   初治患者

4.2.2.1   疗效结局指标评估方式

两版指南对于初治患者的疗效评估结局指标一致：停药后HBV DNA持续抑制且HBsAg消失。本指南在此基础上对于该结局指标的评价方式有了更加明确的规定，即“第一，对初治受试者而言，可通过证实相对于阳性对照的优效性评价上述结局；第二，对根据治疗指南认为目前不适合接受治疗的患者而言，可通过证实相对于安慰剂的优效性评价上述结局”。

4.2.2.2   安慰剂对照的设置和中期转至阳性药试验组

两版指南对于按照目前诊疗指南暂不需要治疗的患者，均允许以安慰剂为对照开展优效性设计试验，更进一步，二者均明确中期分析结果可以支持将安慰剂组受试者转至试验组进行治疗，这是基于试验开展的当前治疗现状和受试者风险最小化、临床获益最大化的综合考量。

4.2.3   特殊人群作为受试者的考虑

4.2.3.1   HIV/HBV合并感染

鉴于HIV合并感染用药后对疗效评价、停止NUC治疗后HBV再激活等混杂影响，2018指南中对于该类人群并无明确规定是否纳入研究，只是“建议申办方与FDA讨论他们的研究计划”；2022年的指南中则明确规定“在评价有限持续时间HBV治疗的临床试验中，申办方应考虑纳入合并感染HIV的受试者。如果存在排除HBV/HIV合并感染者的有力依据，则应在试验方案中说明”，并且进一步提示申办者应与FDA详细讨论方案的细节内容。

4.2.3.2   HDV/HBV合并感染

在2018年和2022年FDA指南中对于HDV/HBV合并感染者是否纳入研究态度是明确而一致的，即认为这种情况超出了本指导原则讨论的范围，要求申办者与FDA进行详细沟通。

4.2.3.3   儿科患者

在2018年和2022年FDA指南中对于儿童患者是否纳入临床试验、年龄标准、平行入组方式、成人关键试验剂量外推至儿童、剂型的考虑等因素推荐意见均一致。

4.3   探索性终点指标HBcrAg

在2018年指南中提到HBcrAg可以作为探索性终点指标之一，但没有具体描述其应用场景。2022指南较为明确提出临床试验方案应在开发项目早期评估数个探索性HBV终点，其中包含HBcrAg，而且提出其下降水平可以作为选择Ⅲ期试验的剂量依据之一。基于该指标目前检测灵敏度和特异度考虑，该指标作为探索性终点指标的价值还有赖于检测方法学的改进。

5小结与讨论

本指南的一个重要价值是区分和厘清了非劣效性或优效试验和“Add-on”优效试验，从而有利于评价一种创新药物是否满足了临床未被满足的需求, 使得受试者达到了临床获益。尤其是对于与NUC相同或类似作用机制的新药的研发和布局具有战略意义。

无论是免疫性肝炎或是停药引发的安全性风险，都涉及到了预先在方案中设计，即申办方不但要预想到受试者在临床研究中可能面临的风险，而且提前设计出评估风险的标准以及细致的随访设计，才能更好的保障受试者的安全，并在此基础上获得科学的临床研究结果。

治疗巩固期的持续时间与停止NUC治疗的标准的弹性规定，在一定原则的基础上，给予了不同机制药物的相应空间：在确保受试者获得足够的治疗时间的条件下，得到有意义的比对数据。

主要疗效终点的确定, 在乙型肝炎临床研究中, 近年来的各大指南仍没有较为统一的结论。但是至少可以提供一些思考: 第一, HBsAg清除的发生, 应该是附加条件的, 或者说在不同亚组和人群中, 存在着异质性, 而这种异质性还没有被探索清晰。在这种异质性与清除率之间的关系没有探索清晰之前, 使用统一的疗效评价标准, 可能会产生研究结论的一些偏倚。第二, 在充足的研究时间内, 创新药物的HBV DNA的持续抑制率相比于传统治疗的提升, 在HBsAg清除无法普遍发生的情况下, 仍然是不能忽视的评估参数。第三, 当前的疗效评价, 存在针对不同人群和亚组, 使用不同指标的探索, 会为未来新药开发的临床设计、甚至上市后的目标人群, 提供重要的依据。指南的目标值也会根据这些探索的结果, 进行相应的调整。

无论是DNA持续抑制还是HBsAg清除作为主要疗效终点, 在病毒学和血清学作为替代指标的前提下, 药物研发的最终目的是“停止治疗后降低肝脏疾病进展风险以及良好的临床结局”, 使CHB患者获得临床获益, 满足未满足的临床需求, 新药的研发始于患者的获益, 也应该终于患者的获益。