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房颤抗凝合并出血的管理丨房颤诊疗

2023-07-28作者：论坛报木易资讯

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作者：广东省人民医院广东省心血管病研究所江宇

审校：广东省人民医院广东省心血管病研究所刘洋

上期互动问题答案

1.对于房颤患者，PVI是消融策略的基石，尽管可能存在非肺静脉触发灶的可能，但肺静脉触发灶可能会掩盖其真实的起源点。因此，对于非肺静脉起源的触发灶的诊断，常常需要在隔离肺静脉后再进行判断。

2.由于Marshall静脉分布的特点，在进行酒精消融后，二尖瓣峡部线常常出现阻滞线，因此需要进一步进行射频消融并验证双向阻滞，避免形成折返性心动过速。在少数患者中，Marshall静脉酒精消融后可能未影响二尖瓣峡部，可酌情不予消融峡部线。

长期口服抗凝药（OAC）是心房颤动（AF）患者预防缺血性脑卒中的主要治疗方法，但所有的OAC治疗都会增加出血风险。其中颅内出血（ICH）是最严重的OAC治疗并发症，直接增加患者死亡率。本文将基于临床实践，针对心房颤动的抗凝风险及治疗策略分享实用诊疗经验。

心房颤动(AF)是最常见的持续性心律失常，如果不使用口服抗凝剂(OAC)治疗，AF患者将罹患可预防的卒中。不幸的是，在使用OAC预防脑卒中方面仍存在重大差距，全球有三分之二具有OAC指南适应证的患者未接受治疗。即使美国的治疗率较高，但该国只有大约一半的患者接受OAC治疗。随着比维生素K拮抗剂更安全、更容易使用的直接作用口服抗凝剂(DOAC)获得批准，治疗不足的差距有望缩小。

对出血的担忧是不充分使用OAC治疗AF患者的最常见原因。对患者和医生的调查显示，患者更关心卒中风险，而医生更关心出血风险。即使在接受DOAC治疗的患者中，相对于治疗建议，患者的剂量也常常不足，很大程度上是因为担心出血事件的发生。OAC逆转剂（依达赛珠单抗和安得塞奈）现在是一种选择，可以让医生放心，在危及生命的出血或紧急需要手术的情况下，有方法可以及时治疗服用OAC的患者。然而，目前尚缺乏证据说明如何以及何时使用逆转剂更为合适。

处理出血的最好方法就是预防。与华法林相比，DOAC引起颅内出血（ICH）的相对风险降低52%，大出血相对风险降低14%，与华法林相比，阿哌沙班的大出血相对风险降低31%。 DOAC的安全性是房颤治疗指南推荐它而不是华法林的主要原因。指南强调需要通过降低出血风险的可改变因素（例如同时使用阿司匹林，这会使大出血事件的风险增加至少50%）来最大程度地降低所有服用OAC的患者的出血风险。

如何控制出血风险？

1.对于血压控制不佳的患者，抗凝的出血风险明显增加，推荐根据当前高血压治疗指南来治疗确诊的高血压患者。

2.对于既往有出血事件的患者，如消化道出血，在已确定出血来源并已纠正的患者，可重新使用抗凝；而ICH的患者，先纠正出血风险因素后才考虑启用抗凝。

3.使用维生素K拮抗剂患者推荐INR保持在 2.0~3.0，并保持高水平TTR（TTR为治疗范围内时间，Time in Therapeutic Range，即口服华法林期间达到目标 INR 的百分比，具体计算方法在此不详述），尽量保持TTR≥70%，如果不能维持高水平TTR时，考虑改为新型口服抗凝药治疗。

4.纠正酗酒和无节制饮酒习惯。

5.跌倒和痴呆与房颤患者死亡率增加相关，若患者有严重的未控制的跌倒风险（如癫痫或严重多系统萎缩伴有向后跌倒）或者一些痴呆患者，其看护者不能保证其依从性时不使用抗凝治疗。

出血事件后是否还能抗凝治疗？

对于房颤患者发生ICH后是否还可以使用抗凝剂这个问题，目前大部分文献及房颤管理指南均推荐：对于ICH的房颤患者，使用口服抗凝药可显著降低缺血性卒中风险且ICH复发率可能不会增加，故使用抗凝药可能是大多数患者的最佳选择。

房颤患者ICH后启动抗凝时机

2016 ESC/EACTS心房颤动管理指南总结了2016年之前有关房颤合并ICH患者抗凝治疗的相关文献后指出，现有证据表明在ICH 4～8周后可重新启动房颤患者中的抗凝治疗，尤其是当出血原因或相关危险因素已得到治疗时，这样治疗可减少缺血性卒中复发，降低死亡率。

2017年Stroke杂志新发表了一篇关于房颤患者ICH后的最佳抗凝时机的回顾性研究。该研究回顾了2005年至2012年瑞典卒中中心所有房颤合并ICH病人启用抗凝剂后的疗效和风险，研究一共纳入了2619例患者，经过对比发现，抗凝治疗可明显降低心血管死亡和非致死性缺血性卒中事件，且不会增加严重出血风险，同时文章还指出启用抗凝的最佳时机是ICH后7～8周后。

总结

对于发生ICH的房颤患者，重启抗凝前需要先治疗ICH的原因和相关危险因素以减少再出血风险，然后再进一步通过评估患者的血栓事件风险及再发ICH风险选择个体化抗凝时机。

互动问题

1.房颤患者ICH后的最佳抗凝时机时间窗是多久？

2.抗凝治疗出现出血事件后，还能否重启抗凝？

（中国医学论坛报原创文章，未经允许，不得转载）

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