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患者一般情况
就诊日期： 2019-03-25
性别： 女
年龄： 78
主诉/现病史：
主诉:左膝部疼痛2月 现病史:患者2月前无明显诱因出现左膝关节疼痛不适伴活动受限，行走后加重，休息后稍缓解，至当地医院摄片提示“左膝MRI（2019-03-09，外院）：1.考虑左膝关节内侧半月板后角撕裂，内侧半月板前角及外侧半月板前后角变性，结合临床；2.左膝股骨内侧髁、髌骨骨挫伤；3.左侧髌上囊及关节腔积液；4.左内侧副韧带损伤，左髌骨前下方软组织水肿。”，予口服药物，缓解不明显。遂至我院进一步诊治，门诊医师查体、阅片后拟以“双膝骨性关节炎”收住入院。病程中患者饮食睡眠可，大小便正常，近期体重无明显减轻。
合并症： 既往“高血压病”4年余，口服缬沙坦降压治疗。既往“脑梗”病史5年，口服药物阿司匹林，未发作，近期未服用药物。
检查与评估
BP 142/89
骨科专科检查：
脊柱生理性弯曲存在，棘突及其周围压痛（-）、叩痛（-）。右下肢脑梗后改变，无法常规检出。左侧膝关节肿胀，内外侧间隙压痛明显，麦氏征（+），左膝关节活动度10°-100°，髌骨碾磨试验（+），过伸试验（+），过屈试验（+），浮髌试验(-)，双下肢感觉活动可，足背动脉搏动存在。余肢体未见明显异常。
影像学检查：
名称： 左膝关节正侧位
检查日期： 2019-03-26 02:10
图像结果：
结果描述：
左膝关节退行性变
名称： 左下肢全长片
检查日期： 2019-03-26 02:20
图像结果：
结果描述：
胫股关节内侧间隙变窄，胫骨关节面密度增高，膝关节骨性关节炎改变
名称： 左膝磁共振
检查日期： 2019-03-26 03:30
图像结果：
结果描述：
髌股关节面软骨磨损IV级 内侧胫骨关节面软骨磨损IV级
实验室检查：
疼痛评估——一般评估： 左膝关节持续性疼痛 VAS：7分
疼痛评估——生活质量评估： ODI 45% 患者中度功能障碍， 膝关节伸屈受限，行走疼痛
疼痛评估——既往治疗情况： 既往口服非甾体类消炎镇痛药，疼痛症状稍有缓解
诊断
1.左膝骨性关节炎 2.高血压病 3.脑梗塞
疼痛管理方案
是否需要住院： 是
药物疼痛管理方案： 酮咯酸氨丁三醇 30mg bid 静滴
丁丙诺啡透皮贴 外用
其他疼痛管理方案： 2019-03-28 硬腰联合麻醉下行左侧全膝关节置换术
疗效评估
改善情况： VAS 2分 膝关节活动度正常
随访： 随访日期： 2019-03-31 10:24
内容及结果：
患者感疼痛明显好转，膝关节活动度可，可下床行走 VAS：1分
改用西乐葆 1片 bid 口服
病例小结
1.骨性关节炎的疼痛治疗不能仅仅依靠药物治疗来缓解，必须以手术治疗的方式解决导致疼痛的根本原因，再辅以镇痛类药物的使用才能真正解决患者因骨性关节炎所导致的长期疼痛问题。
2.镇痛药物的使用多种多样，我们必须根据患者的实际情况来决定用药的种类及给药途经，通过静脉，肌注，口服，外用等多方位来解决疼痛问题，同时也需要注意药物之间的互相作用，排除禁忌症，给患者营造一个无痛的世界。
专家点评
评审人信息：
张鹏 苏州大学附属第二医院副主任
是否是优秀病例 是
点评内容：
诊断明确 疼痛评估合理 用药规范
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