现病史

57岁男性患者，主诉发热、气短8月余。

患者自2023年11月起出现发热症状，体温最高达38.5℃，活动后伴有气短，可自行登上三层楼，无其他伴随症状。口服左氧氟沙星治疗无效后前往外院就诊，血常规显示白细胞和中性粒细胞比例基本正常，炎症指标轻度升高，乳酸脱氢酶为1020U/L；超声心动图提示肺动脉收缩压为44mmHg；右心漂浮导管检查表明存在毛细血管前肺动脉高压；CTPA显示肺动脉主干及分支无充盈缺损，但双肺小叶间隔和纵隔胸膜增厚；通气灌注显像提示双肺大范围灌注减低、通气正常。

外院诊断为“双肺血管炎伴微小栓塞可能”，给予地塞米松静脉注射3天，随后改为口服糖皮质激素及华法林进行抗凝治疗。患者症状好转后于2024年1月自行停药。

2024年5月，患者症状复发，发热同前，活动后气短明显，不吸氧时血氧饱和度最低降至85%，血气分析结果接近Ⅰ型呼吸衰竭，血常规显示白细胞轻度升高，炎症指标和乳酸脱氢酶基本正常，低滴度自身抗体呈阳性。复查胸部CT显示双肺弥漫磨玻璃影，较之前明显进展。完善PET/CT检查，结果显示双肺弥漫代谢摄取增高，全身未见异常淋巴结影，肝脾及骨髓代谢未见异常。

此后，患者的诊断进行了调整，治疗方案也多次变更。

2024年7月，患者出现一过性失语、意识障碍、全身抽搐等症状，诊断考虑结缔组织病，累及中枢神经系统与肺部，合并肺部感染，经甲泼尼龙（甲强龙）、托珠单抗、人免疫球蛋白、哌拉西林他唑巴坦（特治星）治疗后症状得以缓解。

患者起病后体重减轻5kg，既往有颅内动静脉瘘介入栓塞治疗史以及新冠感染史。体格检查显示，患者需高流量鼻导管吸氧支持，吸入氧浓度为50%，心率105次/分，双肺未闻及干湿啰音，浅表淋巴结及肝脾未触及异常，神经系统未见明显异常体征。诊断考虑为：1.双肺阴影原因待查，中度肺动脉高压、低氧血症；2.意识障碍原因不明，癫痫可能；3.颅内动静脉瘘介入栓塞后；4.新型冠状病毒感染史。

诊疗思路

1. 感染因素评估：患者双肺呈现弥漫性阴影，且炎症指标升高，需对感染可能性进行评估。然而，在接受常规抗细菌感染治疗后，肺部阴影未吸收。尽管肺部磨玻璃影提示可能存在特殊病毒或真菌感染，但患者病程较长，无免疫抑制病史，病原学检查结果为阴性，病情未出现急性加重，因此感染依据尚不充分。

2. 间质性肺病考量：对于非感染性肺部炎症，需考虑间质性肺病的可能性。然而，该患者无明确的继发因素，自身抗体表现不典型，间质性肺病的影像学表现较轻，与突出的低氧血症和肺动脉高压不匹配，且在接受激素和免疫抑制剂治疗期间病情反复，因此不支持典型间质性肺病的诊断。

3. 肿瘤因素排查：鉴于患者处于全身炎症状态，必须考虑肿瘤因素。患者乳酸脱氢酶水平升高，早期出现肺动脉高压和肺灌注异常，PET/CT未发现实体肿瘤的证据，故倾向于肺小血管处存在特殊的血液系统肿瘤。

血管内大B细胞淋巴瘤

1. 疾病特点：血管内大B细胞淋巴瘤是一种罕见的侵袭性B细胞淋巴瘤，由于淋巴瘤细胞表面缺乏归巢分子受体，主要在毛细血管和中小血管腔内增殖，无实体肿物形成，血涂片检查结果为阴性，这增加了诊断的难度。常见的全身症状为不明原因发热，骨髓穿刺活检有时可明确诊断。该疾病侵袭性强，病情进展迅速，全身炎症状态严重，易继发噬血细胞综合征。

最易累及皮肤、中枢神经系统、肺部及内分泌脏器，约50%的患者肺部受累，40%的患者皮肤受累，35%的患者中枢神经系统受累。肺部受累表现为活动后气短呈进行性加重，早期出现肺动脉高压，肺功能显示孤立性肺弥散功能下降，通气和灌注显像提示肺灌注减低；胸部CT可见双肺弥漫性小叶中心磨玻璃结节或弥漫性磨玻璃影，可伴有或不伴有小叶间隔增厚；PET/CT显示双肺弥漫性代谢摄取增高，具有重力分布特征，其肺部受累的PET/CT表现“热肺征（Hot Lung Sign）”对诊断具有高度提示意义。

2. 诊断方法：确诊除依靠骨髓涂片和活检外，肺活检或腹壁皮肤盲检也常成为诊断的突破点。对于该患者，入院后完善相关检查，鉴于患者需高流量呼吸支持，对支气管镜和肺功能检查的耐受性较差，故先安排创伤较小的骨髓穿刺活检和腹壁脂肪盲检，若结果无异常，再考虑支气管镜肺组织活检。骨髓涂片可见疑似淋巴瘤细胞；腹壁皮肤脂肪活检显示，在真皮深层及皮下脂肪层的毛细血管内存在异型淋巴细胞聚集现象，免疫组化CD20染色呈阳性，最终确诊为血管内大B细胞淋巴瘤。

3. 治疗策略：对于此类患者而言，全身化疗是唯一可改善病情的治疗方案。然而，在诊断尚未明确时贸然停用糖皮质激素，可能会加重患者的全身炎症反应及呼吸衰竭症状。因此，需维持一定剂量的糖皮质激素治疗，同时尽快完善病理检查，待明确诊断后开展针对性治疗。该患者确诊后转入血液内科，接受了四个疗程的化疗。在第二个疗程化疗前，患者脱离了氧气支持；完成第四个疗程治疗后，患者可实现生活自理。